Həyatın Son İllərində Tibbi Baxım: 83 yaşında olanda 20 il olmayacaq

Yıxılma ilə əlaqədar xəsarət alan və demanslı həyat yoldaşı üçün yeganə baxıcı olmağa davam edən 83 yaşlı bir kişinin vəziyyəti, klinisyenlərin üzləşdiyi ümumi bir vəziyyəti-yaşlı bir insanın həyatının son illərini planlaşdırmağı göstərir. Müvafiq olaraq xəstənin ən aktual problemlərinə diqqət yetirmək üçün yanaşma, ömrün uzunluğunun qiymətləndirilməsi ilə başlamalı və mümkün olduğu qədər dəlilə əsaslanan qayğı göstərməlidir. Qısamüddətli məsələlər xəstəni əvvəlki sağlamlıq vəziyyətinə qaytarmaq səyləridir. Orta səviyyəli məsələlər, profilaktik baxım təmin etmək və geriatrik sindromları təyin etməklə yanaşı, ona baxıcı olmağın psixososial ehtiyaclarının öhdəsindən gəlməyə kömək etməyə yönəlmişdir. Uzunmüddətli məsələlər, son nəticədə geriləməsini planlaşdırmaq və ömrünün sonuna qədər hədəflərinə çatmaqla əlaqədardır.

Bununla birlikdə, ilkin tibbi yardım təcrübəsinin iş yükü və səmərəsizliyi yaşlı insanlara optimal qulluq göstərilməsində maneələr yaradır. Xroniki xəstəlikləri kifayət qədər idarə etmək və müalicəni koordinasiya etmək üçün komanda baxımı da daxil olmaqla sistemli yanaşmalara ehtiyac var.

Xəstənin hekayəsi

Cənab Z, keçən il bir neçə dəfə düşmüş, gut, osteoartrit və gedişi pisləşən 83 yaşlı bir kişidir. 4 il əvvəl demans diaqnozu qoyulan 62 yaşındakı həyat yoldaşına əsas baxıcıdır. Təqaüdçü bir iş adamı olan Z, bir neçə korporativ və xeyriyyəçi idarə heyətində xidmət etməyə davam edir. Son bir neçə il ərzində yavaşlayır və "yerişinin olmadığını" qeyd edir. O, iki dəfə evinin kənarına düşüb. On ay əvvəl bayıra çıxaraq 2 qabırğasını sındırdı. Bir ay əvvəl restoranda "bir addım atanda" və sol dizində "bağlar qoparanda" yenidən yıxıldı. İkinci zədədən sonra cənab Z bir neçə həftə təkərli kürsü istifadə etdi, lakin indi dörd çubuqla gəzir. Yürüyüşünü və dözümlülüyünü artırmaq üçün fiziki terapevtlə işləyir.

Mövcud dərmanlar allopurinol (gut üçün), kalium (uzun müddət davam edən hipokalemiya üçün) və arada bir kodein ilə asetaminofendir (diz ağrısı üçün). Kalsium oksalat böyrək daşlarının təkrarlanmasından qorxduğu üçün kalsium və ya D vitamini əlavələrindən imtina etdi.

Cənab Z, axşam yeməyində 1 stəkan şərab içdiyini, ancaq yıxılmadan dərhal spirt içmədiyini bildirir. Aşağıdakı 1 mərtəbədəki qarajdan 15 pilləli daxili pilləkənli (korkuluklu) birinci mərtəbədəki kondominiumda yaşayır. Sürməyə davam edir.

Cənab Z, orta dərəcədə Alzheimer xəstəliyi olan, lakin gündəlik həyat fəaliyyətlərində (ADL) müstəqil qalan və heç bir psixoloji və ya davranış komplikasiyası olmayan həyat yoldaşına qayğı göstərir; Cənab Z, yemək, nəqliyyat və maliyyə də daxil olmaqla gündəlik həyat (IADLs) bütün alət fəaliyyətlərini həyata keçirir. Həyat yoldaşının evindəki insanları sevmədiyi üçün yaxşı idarə etdiyini və əlavə yardımdan imtina etdiyini söyləyir. Xanım Z, Cənab Z -in işə götürdüyü ev sağlamlığı köməkçilərindən bir neçəsini işdən çıxardı və daha çox yardımla bir yerə köçməkdən imtina etdi.

Cənab Z depressiya və ya yaddaş problemlərini inkar edir və yaxınlıqda yaşayan dostlarından və 2 uşağından böyük dəstək aldığını söyləyir. Alzheimer xəstəliyinə dəstək qrupuna da qatılır. Arvadının vəziyyətinin daha da pisləşəcəyini bilir, amma hələ də özünü konkret gələcək planlar hazırlamağa gətirməyib. Hazırda möhlət variantlarını nəzərdən keçirir.

Cənab Z, bir çox tibbi şəraitdə həm ilkin tibbi yardım, həm də ixtisas həkimlərindən kömək alır. 2 il əvvəl tarama kolonoskopiyası aldı və qrip peyvəndi (bu mövsüm), pnevmokok peyvəndi (10 il əvvəl) və zoster peyvəndi (3 ay əvvəl) aldı. Cənab Z 6 ay əvvəl göz müayinəsindən keçdi; düşmə üçün heç bir vizual risk faktoru müəyyən edilməmişdir.

Cənab Z -in oturan qan təzyiqi 125/60 idi, nəbzi 78 idi; ayaqda, qan təzyiqi 133/60, nəbzi 80 idi. Ağciyər və ürək müayinələri normal idi. Hər iki kalçada tam hərəkət diapazonu vardı (əyilmə, adduksiya və qaçırma). Sağ dizi şişmişdi, ancaq ağrılı deyildi və eritema yox idi. Qollarından istifadə etmədən stuldan düşə bildi. Hər iki alt ekstremitədəki hisslər yüngül toxunuşa malik idi. Dişli təkərin sərtliyi, titrəməsi və ya qarışıq yeriməsi yox idi. Zehni vəziyyət ayıq idi; zamana, məkana və insana yönəlmişdi və olduqca ifadəli idi.

Sidik analizi, tam qan sayımı və zərdab kimyası (sidik turşusu, tirotropin və lipid paneli də daxil olmaqla) normal idi.

Son fizioterapiya qiymətləndirmələri, kompüterləşdirilmiş posturoqrafiya ilə qiymətləndirildiyi kimi, yaşı üçün normal dayanıqlılıq göstərdi. Bacak uzunluqları sağ ayaq uzunluğu = 32.25 düym və sol ayaq uzunluğu = 33.25 düym ilə fərqlənirdi. Bu, sağ ayaqqabısını daban qaldıraraq dəyişdirərək düzəldildi. Fizioterapiya qiymətləndirməsinə düşmə riski, əzələ gücü, elastikliyi və funksional hərəkətliliyi də daxildir. Performansa əsaslanan Hərəkətliliyin Qiymətləndirilməsi (Tinetti Ölçeği) 1-də balans üçün 24/25 bal topladı-yeganə çatışmazlıq 1 ayaqlı mövqe tuta bilməməsi idi; addım uzunluğunda (sağ ayağın sol ayağı keçməməsi), truncal sabitliyində (qeyd olunan yellənmə qeyd olunur) və gəzinti mövqeyində (genişləndirilmiş dayaq bazasında) çatışmazlıqlar ilə 7/12 gediş üçün qol vurdu. Ümumi balı 31/37, "orta" düşmə riski aralığında idi (26-31). Alt ekstremitələrin əzələ sınaqları zamanı,gücü yalnız sağın 4/5 -i və sol kalça qaçıranların 3+/5 -i idi; 4+/5 sağ və 3+/5 sol kalça adduktor; Hər iki diz fleksiyasından 4+/5; Hər iki diz ekstensorunun 4/5 hissəsi; bütün digər əzələlər 5/5 idi. Hərəkət testlərində cənab Z, yeriş, köçürmə və yataq hərəkətliliyi ilə tam müstəqil idi.

Cənab Z və onun geriatr həkimi Dr B, 2008 -ci ilin dekabr ayında Care of the Aging redaktoru ilə müsahibə aldı .

Cənab Z -in sağlamlıq problemlərini perspektivə qoymaq

Cənab Z: Düşünürəm ki, son bir neçə ildə başıma nə gələcəyini çox düşünməmişəm. … Amma görürəm ki, 83 yaşındaykən 20 il olmayacaq ... düşünmürəm. Qərar verə bilməyəcəyim bir vaxt olacaq.

Dr B: Bay Z, heç bir koqnitiv pozuntusu olmadığı üçün ən sağlam xəstələrimdən biridir. Ən böyük problemi yeriş və hərəkətliliyidir. Onu gördüyüm ilyarım ərzində bir neçə dəfə böyük düşmə keçirdi. [Mən] onu geri çəkmək üçün bir az vaxt tələb etdi və yerişi heç vaxt tam bərpa olunmadı. Tədricən azalma addımları atıldı.

Cənab Z-in problemləri kiçik və öz-özünə məhdud görünsə də, həyatının son fəslini təmsil edəcək bir səyahətə başladı. Həkiminin rolu, bu yolda cənab Z -nin şəxsi traektoriyasını müəyyən etmək, məqsədlərini aydınlaşdırmaq və birlikdə yaşlandıqca vaxtaşırı yenidən qiymətləndirərək bu hədəfləri izləmək və onlara çatmaq üçün bir plan hazırlamaqdır.

Cənab Z -nin mümkün olduğu qədər müstəqil qalmasına kömək etmək üçün tövsiyə olunan qayğı mümkün olduqda sübutlara əsaslanmalıdır. Cənab Z-in yaşı və ondan yuxarı olan insanlar üçün, 3 əsas xəbərdarlıq ilə şərti dəlilə əsaslanan yanaşma dəyişdirilir: Proqnoz. Bəzi xəstələr üçün, müşayiət olunan xəstəliklər proqnozu pisləşdirə bilər, belə ki, eyni yaşda daha sağlam yaşlı insanlar üçün müayinə testləri və nümayiş olunan effektivliyin müalicələri gözlənilən sağ qalma dövründə faydalı olmayacaqdır. Dəlil yetərli deyil. Yaşlı insanlara təsir edən bir çox şərtlərin idarə edilməsinə rəhbərlik edən sübut bazası, xüsusən də 80 yaş və yuxarı olanlar üçün kifayət deyil. Yaşlılar və birgə xəstəlikləri olanlar tez-tez klinik sınaqlardan xaric edilir və bəzi şərtləri öyrənmək çətindir və ya tədqiqat üçün prioritet alınmamışdır. Nəticə etibarilə, müalicə tövsiyələri tez-tez sübut bazasından kənara çıxmalıdır. Xəstənin məqsədləri və üstünlükləri. Xəstələrin məqsədləri funksional və ya sağlamlıq vəziyyətinə (məsələn, müstəqil gəzə bilmək), simptomlara nəzarətə (məsələn, ağrı və ya nəfəs darlığına nəzarət), yaşayış vəziyyətinə (məsələn, öz evində qalmağa) və ya sağ qalmağa (məsələn, yaşamağa) aid ola bilər. ailə üzvünün toyu kimi şəxsi bir mərhələyə çatmaq üçün kifayət qədər uzun). Bəzən xəstənin və həkimin məqsədləri fərqli ola bilər. Məsələn, həkim yalnız simptomların idarə oluna biləcəyinə inandıqda xəstə müalicə axtara bilər. Digər hallarda, həkim daha yaxşı bir nəticənin mümkün olduğuna inanır, lakin xəstə tövsiyə olunan yolu davam etdirməkdən imtina edir (məsələn, hərəkətliliyi bərpa etmək üçün fiziki müalicə). Əlavə olaraq, xəstənin xüsusi müalicələrə üstünlük verməsi, ən yaxşı sübuta əsaslanan seçimə səbəb ola bilməz (məsələn,Səmərəli davranış və farmakoloji terapiya olmasına baxmayaraq sidik qaçırmamaq üçün yastıqlardan istifadə etmək)

Nəhayət, cənab Z -in həkiminin qaçılmaz azalmasını idarə etməsi lazım olacaq və onun qayğısı cənab Z -in fərdiləşdirilmiş məqsədləri ilə idarə olunacaq. Bu mərhələdə bir çox qərarlar üçün dəlillər fərdi xəstənin xüsusi klinik vəziyyətinə və ya tibbi və sosial məsələlərin bənzərsiz qrupuna uyğun gələ bilməz. Buna görə həkim təcrübəyə, ümumi biliyə və klinik mülahizəyə güvənməlidir. Elm, hikmət və tibb bacarığının bu birləşməsi, yaşlı xəstələrə son illərində ən yaxşı qayğı göstərməyin açarıdır.

Bu məqalə, klinisyenlerin yaşlı xəstələrə qulluq etmək üçün yanaşmalarını uyğunlaşdırmaq üçün proqnozdan istifadə etmə üsullarını təqdim edir. Zamanla cənab Z-nin üzləşəcəyi problemlərin növlərinə toxunaraq, mövcud problemi, düşmə ilə əlaqədar bir zədə, hədəflərinə yanaşma və qarşıdakı 5 il üçün və daha uzun müddət üçün müalicəsi təqdim ediləcək. Son bölmə, klinisyenlerin yaşlanan xəstələr üçün bu problemləri səmərəli və hərtərəfli idarə etmək üçün edə biləcəkləri təcrübə dəyişikliklərinə diqqət yetirir.

METODLAR

Xüsusi xəstəliklərin idarə edilməsi məsələləri (məsələn, düşmənin qarşısının alınması) və klinik suallar üçün (məsələn, vitamin və mineral əlavələrinin dəyəri) "insan", "İngilis dili", "yaş" və "80 yaş və yuxarı" limitləri ilə əlaqəli əsas şərtlər, "Və uyğun olduqda Medline -da dəlil axtarmaq üçün" klinik sınaqlar "istifadə edildi. Qutu 1 -ə daxil edilmək üçün "Frail Yaşlı Xəstələrin Ümumi Tarama Qiymətləndirilməsi üçün Suallar və Sadə Testlər" Medline axtarış terminləri geriatrik tarama alətləri və eyni məhdudiyyətlərə malik geriatrik qiymətləndirmə vasitələrindən istifadə edilmişdir; xəstəliyə xas alətlər (məsələn, xərçəngli və ya insultlu xəstələr üçün) və ofisdən başqa xüsusi şəraitdə olanlar (məsələn, xəstəxana, qocalar evi, təcili yardım şöbəsi) istisna edilmişdir. Geriatrik qiymətləndirmənin əksər ölçüləri üçün,bir çox alət mövcuddur və namizədlər qısa, psixometrik xüsusiyyətlərə və istifadə rahatlığına görə seçilmişdir. Son daxil edilmə üçün prioritet, klinisyen tələb etmək əvəzinə, anket yolu ilə və ya ofis işçiləri tərəfindən verilə bilənlərə verildi. Hər bir sahə üçün 1 və ya 2 alət hal -hazırda istifadə olunan seçim alətlərinə nümunə olaraq seçilmişdir. Nəhayət, Xəstəliklərə Nəzarət Mərkəzləri, ABŞ-ın Profilaktik Xidmətləri İşçi Qrupu və Milli Səhiyyə Statistikası Mərkəzinin veb saytlarında sübuta əsaslanan tövsiyələr və digər məlumatlar vermək üçün axtarış edildi.Hal -hazırda istifadə olunan seçim alətlərinə nümunə olaraq 1 və ya 2 alət seçilmişdir. Nəhayət, Xəstəliklərə Nəzarət Mərkəzləri, ABŞ-ın Profilaktik Xidmətləri İşçi Qrupu və Milli Səhiyyə Statistikası Mərkəzinin veb saytlarında sübuta əsaslanan tövsiyələr və digər məlumatlar vermək üçün axtarış edildi.Hal -hazırda istifadə olunan seçim alətlərinə nümunə olaraq 1 və ya 2 alət seçilmişdir. Nəhayət, Xəstəliklərə Nəzarət Mərkəzləri, ABŞ-ın Profilaktik Xidmətləri İşçi Qrupu və Milli Səhiyyə Statistikası Mərkəzinin veb saytlarında sübuta əsaslanan tövsiyələr və digər məlumatlar vermək üçün axtarış edildi.

Proqnozu və ömrünü qiymətləndirmək

Dr B: Həmişə "Necəsən?" Soruşmaqla başlayıram. Danışmaq istədiyi bir şey olub olmadığını da soruşacağam. Gündəmi xəstənin təyin etməsinə icazə verdim. Sonra onun gedişi, nə qədər düşməsi, nə baş verməsi ilə bağlı böyük məsələləri nəzərdən keçirəcəyəm. Onun gedişatını qiymətləndirəcəyəm. Sonra baxıcısının gərginliyinə, əhvalına diqqət yetirəcəyəm, depressiya haqqında soruşacağam, həyat yoldaşı ilə işlər necə gedir ...

Tibbi ziyarətlər, xəstənin gündəminin və həyat keyfiyyətinə təhdidlər də daxil olmaqla problemlərinin qiymətləndirilməsi ilə başlamalıdır. Bununla birlikdə, mövcud məhdud vaxta uyğun olaraq diqqət yetirmək üçün klinisyen qismən proqnozla müəyyən edilmiş prioritetləri təyin etməlidir.

Cənab Z -in sağlamlıq trayektoriyasını başa düşmək üçün klinisyen həm klinik təcrübəyə, həm də ömür uzunluğu və proqnoza dair epidemioloji məlumatlardan istifadə edə bilər (Cədvəl 1). Həyat masaları, qalan həyatı yaşa, cinsiyyətə və irqə görə qiymətləndirməyə imkan verir. ABŞ-da 83 yaşlı ağ kişilər üçün orta sağ qalma 6,2 2 ilə 6,9 3 ildir ki, bu da cənab Z-in ömrünün ilkin qiymətləndirməsini təmin edir. Bununla birlikdə, həyat cədvəllərində klinik xüsusiyyətlər və ya funksional vəziyyət nəzərə alınmır ki, bu da sağ qalmada geniş dəyişikliklərə səbəb ola bilər. Məsələn, 85 yaşında bir kişinin 2 il yaşamaq şansı 75%, 9 il yaşamaq şansı 25%, 2 dəyişkənliyi əsasən komorbid şəraitdən və funksional vəziyyətdən asılıdır. Fərdi xəstələrin sağ qalması proqnozlaşdırılan sağ qalmadan əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənə bilər.proqnoz təxminləri, xəstəliyin qarşısının alınması və digər uzunmüddətli strategiyalar haqqında düşünməyə və müalicəni müzakirə etməyə kömək edə bilər.

Cədvəl 1

Yaşına, irqinə və cinsinə görə yaşlı insanlar üçün ömür uzunluğu (illərlə) 3

Ağ Qara Yaş Kişi Qadın Kişi Qadın
6517.22015.218.6
7013.716.212.415.3
7510.712.89.912.2
808.19.78.09.6
856.07.16.37.5
904.35.14.95.7
953.13.63.84.3
1002.22.52.93.2

Yüksək prioritetli problemləri müəyyən etmək üçün klinisyen əvvəlcə cənab Z-in cari və gələcək problemlərini 3 müddətə təsnif etmək üçün klinik təcrübəyə əsaslana bilər: qısamüddətli (gələn il ərzində), orta mənzilli (önümüzdəki 5 il ərzində) və uzun -müddətli (5 ildən artıq). Proqnozların diapazonu nə qədər uzun olsa, gələcək sağlamlığı və sosial ehtiyacları haqqında bir o qədər də əminliklə söyləmək olmaz. Şəkil 1, hadisələrin və xəstəliklərin cənab Z -in funksiya və sağ qalma yolunu tədricən azalmasından (traektoriyası A) daha sürətli və ya sürətlə azalma və ölümə necə dəyişə biləcəyini göstərir. Məsələn, cənab Z yıxıla bilər və kalçasını sındıra bilər (traektoriya C) və ya Alzheimer xəstəliyi (traektoriya B). Cənab Z -in sağlamlıq ehtiyaclarını qarşılamaq məqsədlərin davamlı olaraq yenidən qiymətləndirilməsini tələb etsə də,bu çərçivə klinisyenin uzunmüddətli problemləri nəzərə alaraq daha təcili məsələlərə diqqət yetirməsinə imkan verir. Cədvəl 2, cənab Z -in hazırkı sağlamlıq vəziyyətinə əsaslanaraq, qarşıdakı 5+ il ərzində gözlənilən müalicə və monitorinq vəzifələrini təqdim edir.

Cənab Z. Trajectory A üçün gələcəkdə mümkün olan funksional və sağlamlıq vəziyyəti traektoriyaları, Cənab Z ilə 85 yaşındakı ABŞ kişilərinin orta sağ qalmasından iki dəfə çox yaşaması ilə yaxşı sağlamlıq və tədricən funksional azalma ehtimal edir. Trajectory B, xroniki dejenerativ bir xəstəliyin (məsələn, Alzheimer xəstəliyi, Parkinson xəstəliyi) inkişaf etdiyini və uzun müddət funksional asılılıq və gözlənilən sağ qalma müddəti ilə davamlı funksional tənəzzül yaşadığını güman edir. Trajectory C, bəzi funksional yaxşılaşmalarla birlikdə, lakin başlanğıc vəziyyətinə qayıtmadan və gözləniləndən daha qısa ömür sürən ani bir fəlakətli hadisə (məsələn, kalça sınığı, vuruş) ehtimal edir.

Cədvəl 2

Cənab Z. -nin müalicəsi və monitorinqi.

Qiymətləndirmə/müalicə Nə vaxt Kim/Necə
Qısamüddətli (1 il ərzində) məsələlərə yönəldilmişdir
Fiziki terapiyaİndiFiziki terapevt
Ev təhlükəsizliyi yoxlanışıİndiEv sağlamlığı
D vitamininin dəyişdirilməsiİndiKlinisyen
Osteoporozda sümük mineral sıxlığı və bifosfonatlarİndiKlinisyen
İşləmə, düşmə və düşmə qorxusunun qiymətləndirilməsiİndi və hər ziyarətÖz-özünə hesabat (qutuya baxın)
Qrip peyvəndiİllikOfis işçiləri və ya cəmiyyət
Orta səviyyəli (1-5 il) məsələlərə yönəldilmişdir
Cəmiyyətə əsaslanan düşmənin qarşısının alınması proqramıFiziki müalicənin gedişatından asılı olaraq 3-6 ay ərzindəKlinisyen yaxınlıqdakı proqramların siyahısını təqdim edir
Baxıcı yükünün qiymətləndirilməsiİndi və hər ziyarətKlinisyen soruşur; sosial işçiyə ehtiyac ola bilər
Qan təzyiqi taramasıHər ziyarətOfis işçiləri
Görmə testiİllikOfis işçiləri və ya optometriya
AğırlıqHər ziyarətOfis işçiləri
HündürlükİllikOfis işçiləri
Eşitmə qüsurlarının müayinəsiİllikÖz-özünə hesabat və ya ofis işçiləri (bax. Qutusu)
Depressiya müayinəsiİllikÖz-özünə hesabat vermək (Qutuya baxın)
Lipid müayinəsiHər 5 ildən birKlinisyen
Uzunmüddətli (>5 il) məsələlərə yönəldilmişdir
Yaşayış vəziyyətinin qiymətləndirilməsiKlinik vəziyyət dəyişdikdə hər il və ya daha tez -tezKlinisyen və ya sosial işçi
POLST formasıİndi və klinik vəziyyət dəyişdikcə yenilənirZiyarət əvvəli anket və klinisyen

Qısa müddətli məsələlər (gələn il)

Dr B: Gözləmə otağından bir xəstəni çağırdıqdan sonra, koridorda gedərkən, həqiqətən xəstənin necə gəzdiyini və qeyri -sabit göründüklərinə baxıram. ... olduqca birbaşa danışıram. Cənab Z -ə dedim ki, onu gördüyümdən əvvəlki kimi yaxşı getmir. Dərhal razılaşdı ... Düşmə riski və ola biləcək bəzi pis şeylər haqqında danışdıq. O, mütləq fiziki müalicə istədiyini qəbul etdi.

Cənab Z üçün ən aktual məsələlər son zədələnməsindən sonra reabilitasiya və gələcəkdə düşmə və düşərsə zərər görmə risklərinin azalmasıdır. Tövsiyə olunan sübuta əsaslanan düşmə qiymətləndirməsinin çoxu 4, 5 artıq həyata keçirilmişdir. Xüsusilə, cənab Z -in düşməsi ilə bağlı hallar qiymətləndirilmiş və Dr B, potensial töhfə verən dərmanlar, postural hipotansiyon, görmə, yeriş və balansı qiymətləndirmişdir. Fiziki müalicəyə göndərildi və ona köməkçi bir cihaz və izlədiyi bir məşq resepti verildi. Fiziki terapevt, klinisyenlə irəliləyiş və davamlı müalicəyə ehtiyac barədə cəmiyyətə əsaslanan düşmənin qarşısının alınması və ya məşq proqramına keçməlidir.

Birdən çox yıxılması olan bir çox xəstə evə bağlanır və buna görə də Ev Sağlamlığı himayəsi altında evə gedən bir reabilitasiya terapevti və ya tibb bacısı tərəfindən ev təhlükəsizliyinin daha əhatəli qiymətləndirilməsi üçün uyğun gəlir. Bu qiymətləndirmə tez -tez gələcəkdə düşmənin qarşısını almağa kömək edə biləcək dəyişikliklərə (məsələn, tutma çubuqlarının quraşdırılması, korkuluklar, işıqlandırma) gətirib çıxarır. Bu yaxınlarda xəstəxanaya yerləşdirilmiş, hərəkət məhdudluğu olan yaşlı insanların təsadüfi bir klinik sınağı; müdaxilə qrupunun iştirakçıları, nəzarət qrupuna nisbətən 1 ildə 31% daha az düşdü. 6 Son bir Cochrane araşdırması, evin qiymətləndirilməsi və dəyişikliklərinin görmə qüsurlu olanlar arasında düşməni 41%, düşmə riski yüksək olanlar (əvvəl düşmə və ya 1 və ya daha çox risk faktoru) arasında 44% azalda biləcəyini təsbit etdi; lakin aşağı riskli olanlar üçün heç bir təsiri yox idi. 7

2 meta-təhlilə əsaslanaraq, D vitamini əlavəsi düşməni (22%) 8 və kalçanı (20%) və omur olmayan sınıqları (18%) azalda bilər. 9 Beləliklə, cənab Z-in həkimi 800 IU D vitamini təyin etməlidir. 10 Sümük-mineral sıxlığı araşdırması 11 alınmalı və kalsium əlavəsi və osteopeni və ya osteoporozu varsa, bifosfonat müalicəsi ilə bağlı müzakirələri yenidən açmaq üçün istifadə olunan nəticələr əldə edilməlidir. Həm müşahidəli, həm də klinik sınaq məlumatları kalsiumun əlavə edilməsinin nefrolitiaz 12 riskini artırmadığını və aşağı kalsiumlu pəhrizin təkrarlanan daş riskini artıra biləcəyini göstərir. 13

Bu reabilitasiya dövründə, cənab Z hər 1-2 ayda bir görülməli, gedişi izləməli, lazım olduqda müalicə planına yenidən baxmalı və cəsarətləndirməlidir. Bundan əlavə, cənab Z -in funksional vəziyyəti araşdırılmalıdır (Qutu 1). (AU: Cədvəl 2, funksional vəziyyətin qiymətləndirilməsindən bəhs etmir. Qısa müddətə əlavə edilməlidirmi? Qutu 2 sualları ölümcül xəstə istisna olmaqla bütün xəstələr tərəfindən doldurulmalıdırmı?) Əsas ADL və IADL -ləri tamamlamaqda müstəqil olmasına baxmayaraq, çətinliyi soruşur. ADL ilə əlavə proqnostik məlumatlar verə bilər. 14 Əlavə olaraq, gediş sürətinin performansa əsaslanan sınaqları: yan-yana, yarı tandem və tandem duruşu; və stuldan durmaq, xəstənin özünün bildirdiyi funksiyadan kənar proqnostik məlumatlar verə bilər. 15

Sağlamlığın digər geriatrik aspektləri də qiymətləndirilməlidir. Qutu 1, ölümcül xəstə olmayan və özünü və ya həkim köməkçisi tərəfindən idarə oluna bilən bütün yaşlı xəstələr üçün uyğun olan sahələrin və tarama suallarının siyahısını təqdim edir. Müsbət ekranların ya ilkin tibbi yardım, ya da başqa bir klinisyen tərəfindən daha da qiymətləndirilməsi lazımdır. 16 Bu qiymətləndirmələrin tezliyi və başlamalı olduqları yaş müəyyən edilməmişdir. Bir yanaşma, hər il dəyərsizləşmələrin daha çox yayıldığı 75 yaşından başlayaraq və 75 yaşdan kiçik bir çox xəstəlikdən əziyyət çəkən insanlarda qiymətləndirmək olar. Əsas xəstəliklər (məsələn, xəstəxanaya yerləşdirilmə ehtiyacı olanlar) hər il daha tez -tez, xüsusən də ADL və IADL -lərin yenidən qiymətləndirilməsini tələb etməlidir; yeriş, balans və düşmə; depressiya; və idrak problemləri.

Orta səviyyəli problemlər (növbəti 5 il)

Cənab Z: Təxminən 4 il əvvəl həyat yoldaşım Alzheimer xəstəliyinin ilk epizodlarını keçirməyə başladı. Evimizdəki bəzi şeyləri əhəmiyyətli dərəcədə dəyişdi. Baş verən ən pis hadisələrdən biri də maşını ondan əl çəkmələri idi. Müstəqilliyini itirdiyinə görə əsəbiləşdi. İndi gözətçi oldum… Ailə Baxıcıları İttifaqını görməyə getdim.

Dr B: Ondan soruşdum ki, həyat yoldaşına qayğı göstərməyində nələr var ... o, gündəlik fəaliyyətini edirmi? … Nə qədər problem olduğunu və harada kömək edə biləcəyimizi anlamağa çalışıram.

Cənab Z ilə həll ediləcək növbəti məsələlər, planlaşdırma və bəzi hallarda qabaqlayıcı addımlar tələb edəcək orta səviyyəli məsələlərdir. Bu cür problemlər ən azı 3-5 il ömrü olan böyüklər üçün uyğun olardı. Qısa müddətli müdaxilələrlə, cənab z-in başlanğıc hərəkətlilik vəziyyətinə qayıtması gözlənilməlidir. Əgər yeni simptomlar və ya əlamətlər inkişaf etməsə, cənab Z-in ilkin tibbi yardım səfərlərinin tezliyi 3-6 ay aralığına qədər uzadıla bilər. Təqib səfərlərinin hər birində cənab Z-dən yıxıldığını və ya düşməkdən qorxduğunu soruşmaq lazımdır; müsbət cavab, nəyin dəyişdiyini və yeni müalicənin göstəriləcəyini yenidən qiymətləndirməyə əsas verir. Məsələn, sonra balansın pisləşməsi əlavə fiziki müalicə tələb edə bilər.

Bu səfərlərdə Dr B, cənab Z -in funksional vəziyyəti, həyat yoldaşının sağlamlığı və xəstəliyi ilə mübarizə qabiliyyəti ilə maraqlanmalıdır. Cənab Z, həyat yoldaşının harada yaşadığı ilə bağlı əsas qərar verən olacaq, çünki bu, davamlı müzakirə mövzusu olacaq. Hal -hazırda evlərində qalmaq istəyini təmin edə bilir, ancaq vəziyyətində və ya vəziyyətində dəyişikliklər yenidən qiymətləndirməyə səbəb ola bilər. Çox güman ki, ehtiyacları onun imkanlarını aşacaq və evdə əlavə kömək və ya köçürülmə lazım olacaq. Bəzən demanslı xəstələr, demans irəlilədikcə evdə kömək almağa daha az müqavimət göstərirlər.

Cənab Z -in inkişaf edən vəziyyətinə əsaslanaraq, klinisyenin depressiyanı daha da qiymətləndirməsi, əlavə dəstəkləyici xidmətlər göstərməsi və ya psixiatriya və ya sosial işlərə müraciət etməsi lazım ola bilər. İcma əsaslı təşkilatlara (məsələn, Alzheimer Dərnəyi) edilən müraciətlər, ümumi internist və ya ailə həkiminin təmin edə biləcəyi demans baxımının keyfiyyətini artıra bilər, xüsusən də baxıcı məsləhətləri verməklə. 17 Müzakirələr, uşaqlarının verə biləcəyi dəstəyin miqdarını və növlərini və cənab Z. üçün bir qədər vaxt verə biləcək gündüz baxımı mərkəzləri kimi digər cəmiyyətə əsaslanan resursların rolunu da araşdıra bilər. gəlirə əsaslanan ödənişlər. Cənab Z, bir nöqtədə, bir sosial işçi, maliyyə planlayıcısı və ya qocalıq problemləri ilə bağlı təcrübəli bir vəkil görməkdən də faydalana bilər.Etibarnamə və imza sənədi kimi hüquqi məsələlərin həllinə ehtiyac ola bilər. Sosial iş və iş idarəetmə xidmətləri cəmiyyətdə mövcud olsa da, bu xidmətlər ümumiyyətlə ödənişli Medicare ilə əhatə olunmur və Medicaidə sahib olanlar və ya idarə olunan qayğı proqramlarında olanlar istisna olmaqla cibdən ödənilməlidir.

Çox güman ki, cənab Z həyat yoldaşından çox yaşayacaq və dul qalmaq üçün həyata hazırlaşmalı olacaq. Klinisyen, cənab Z kimi xəstələrin kədərlənmə prosesindən keçməsinə və şəxsi maraqları, məqsədləri, dəyərləri və fiziki, ekoloji, sosial və maliyyə qaynaqları ilə maraqlanaraq həyatlarının növbəti mərhələsinə keçməsinə kömək etməkdə son dərəcə dəyərli ola bilər. Bir sosial işçinin edə biləcəyi strukturlaşdırılmış qiymətləndirmədən fərqli olaraq, bunlar zamanla daha qeyri -rəsmi olaraq edilə bilər.

Sağlamlığı qorumaq üçün profilaktik qulluq

Dr B cənab Z-ni izləməyə davam edərkən, üzləşəcəyi uzunmüddətli problemləri düşündükləri üçün əlaqələr qurmaq, güvən, əlaqə və qarşılıqlı anlaşma qurmaq vacib olacaq. Onu mümkün qədər sağlam saxlamaq, müvafiq profilaktik xidmətlər və sosial və həyat tərzi problemlərinin qiymətləndirilməsini ehtiva etməlidir. Profilaktik xidmətlər arasında, asimptomatik xəstəliyi aşkar etmək üçün aşılar və tarama testləri var. Yaşlı əhalidə peyvəndlərin effektivliyi daha kiçik yaş qrupları kimi inandırıcı olmasa da, Xəstəliklərə Nəzarət Mərkəzlərinin tövsiyə etdiyi 18 yaşlı qrip peyvəndi, 1 dəfə sətəlcəm peyvəndi, 1 dəfə herpes zoster peyvəndi də daxil olmaqla tövsiyə edilən böyüklər üçün peyvənd cədvəllərində 18 göstərilmişdir. , Suçiçəyi peyvəndinin 2 dozası (toxunulmazlığın sübutu yoxdursa) və hər 10 ildən bir tetanoz toksoid peyvəndi.Hal -hazırda, İmmunlaşdırma Təcrübələri Məsləhət Komitəsi, immuniteti zəif olan yetkinlərə rutin pnevmokok revaktsinasiyasını tövsiyə etmir. 19 Medicare Part D vasitəsilə zoster peyvəndinin maliyyələşdirilməsi, həm xəstələr, həm də həkim təcrübələri üçün resept yazmağı və tətbiq etməyi çətinləşdirdi. Əksər hallarda, həkimlər xəstənin doldurmalı olduğu resepti verməli və enjekte edilmək üçün həkim otağına gətirməlidir.ofisinə enjekte ediləcək.ofisinə enjekte ediləcək.

Cənab Zin yaşındakı insanlar üçün xərçənglər üçün taramanın dəyəri göstərilməsə də, digər asimptomatik xəstəliklərin müayinəsinin və düzgün müalicəsinin sağlamlıq üçün faydalı nəticələr verdiyinə dair yaxşı sübutlar vardır. Məsələn, cənab Z yaşında bir kişidə sümük mineral sıxlığı testi aparmaq, hətta əvvəllər düşməsə belə, iqtisadi cəhətdən səmərəlidir. Femoral boyun T skoru ≤ 2.5 olduqda bifosfonatlarla müayinə və müalicə strategiyası, keyfiyyətə uyğunlaşdırılmış ömrü başına 50.000 ABŞ dollarından azdır və illik 500 dollardan aşağı olan qeyri-xüsusi formulalar istifadə edildikdə xeyli azdır. Hipertansiyonun müalicəsi cənab Z yaşında olan xəstələrdə ölüm nisbətinin 21% azalmasına səbəb olduğu üçün qan təzyiqi taramasına haqq qazandırmaq olar.20 ABŞ Preventive Services Task Force (USPSTF), tarama testləri üçün dəlillərə əsaslanan tövsiyələr verir 21 və xəstənin yaşına, cinsinə əsaslanan tövsiyələri olan http://epss.ahrq.gov/ePSS/search.jsp interaktiv bir Web saytı yaratdı. , tütün istifadəsi və mövcud cinsi fəaliyyət. Cənab Z -in yaşında və ömrü uzun olan bir çox kəsə edilən müayinə müdaxilələrini az dəlil dəstəklədiyi üçün, onun üçün nisbətən az sayda profilaktik xidmət tövsiyələri mövcuddur (Cədvəl 3). Məsələn, heç bir xərçəng tarama testi tövsiyə edilmir. Hal -hazırda, İşçi Qrupu yaşlı insanlar üçün müayinənin tezliyi və müayinənin nə vaxt dayandırılacağı ilə bağlı çox az bələdçilik edir.və mövcud cinsi fəaliyyət. Cənab Z -in yaşında və ömrü uzun olan bir çox kəsə edilən müayinə müdaxilələrini az dəlil dəstəklədiyi üçün, onun üçün nisbətən az sayda profilaktik xidmət tövsiyələri mövcuddur (Cədvəl 3). Məsələn, heç bir xərçəng tarama testi tövsiyə edilmir. Hal -hazırda, İşçi Qrupu yaşlı insanlar üçün müayinənin tezliyi və müayinənin nə vaxt dayandırılacağı ilə bağlı çox az bələdçilik edir.və mövcud cinsi fəaliyyət. Cənab Z -in yaşında və ömrü uzun olan bir çox kəsə edilən müayinə müdaxilələrini az sübutlar dəstəklədiyi üçün, onun üçün nisbətən az sayda profilaktik xidmət tövsiyələri mövcuddur (Cədvəl 3). Məsələn, heç bir xərçəng tarama testi tövsiyə edilmir. Hal -hazırda, İşçi Qrupu yaşlı insanlar üçün müayinənin tezliyi və müayinənin nə vaxt dayandırılacağı ilə bağlı çox az bələdçilik edir.

Cədvəl 3

ABŞ Preventiv Xidmətlər İşçi Qrupu (USPSTF) 83 yaşlı, siqaret çəkməyən, cinsi cəhətdən aktiv olmayan bir kişi üçün tövsiyələr (http://epss.ahrq.gov/ePSS/search.jsp)

Tövsiyə Sinif *
İlkin qarşısının alınması
Yetkinlər tərəfindən alkoqoldan sui -istifadə hallarını azaltmaq üçün alkoqoldan sui -istifadə taraması və davranış məsləhətləriB
Hiperlipidemiya və ürək-damar və pəhrizlə əlaqəli xroniki xəstəliklər üçün bilinən digər risk faktorları olan yetkin xəstələr üçün intensiv davranış pəhriz məsləhətçiliyiB
Obezite taramasıB
İkinci dərəcəli profilaktika
Yüksək qan təzyiqi taramasıA
Lipid müayinəsiA
Düzgün diaqnoz, təsirli müalicə və təqib təmin edən sistemləri olan klinik praktikalarda depressiya taraması.B
Davamlı qan təzyiqi (müalicəsi və ya müalicəsi) 135/80 mm Hg -dən çox olduqda şəkərli diabetin müayinəsi.B

Kalsium əlavələri, multivitaminlər və aspirin adətən profilaktik tədbirlər olaraq təyin edilir, lakin onların dəyəri daha yaxşı müəyyən edilməmişdir. Bir meta-analiz, kalça sınıqlarının qarşısının alınmasında yalnız kalsium əlavələrinin heç bir faydası olmadığını göstərdi. 22 Qadın Sağlamlığı Təşəbbüsü qrupları multivitaminlərin xərçəng, ürək -damar xəstəlikləri və ya ölüm riskini azaltdığını göstərə bilmədi 23 və təsadüfi bir klinik sınaq infeksiyaların qarşısının alınmasında heç bir fayda göstərmədi 24. USPSTF, cənab Z. 25 kimi ≥ 80 yaşdan yuxarı insanlarda ürək -damar nəticələrinin qarşısını almaq üçün aspirini tövsiyə etmək üçün kifayət qədər sübutun olmadığı qənaətinə gəlir.

Cari zədəsi sağaldıqdan sonra, cənab Z, düşmə riskini (məsələn, Tai Chi) 26 azaltmaq üçün tarazlıq məşqləri və funksional azalma riskini azaltmaq üçün aerobik məşqlər (məsələn, gəzinti) ilə məşğul olmalıdır. 27 Eynilə, sosial təmasların və xüsusən idrak təliminin davam etdirilməsi funksional tənəzzülün qarşısını almağa kömək edə bilər.

Uzunmüddətli problemlər (5 ildən artıq)

Klinisyen, yaxın gələcəkdə sağlamlığının pisləşməməsi halında xəstənin üzləşəcəyi uzun müddətli problemləri də nəzərə almalıdır (Şəkil 1, traektoriya A). Önümüzdəki 5-10 il ərzində cənab Z -in həyat yoldaşının vəziyyətindən asılı olmayaraq həyat vəziyyətinə yenidən baxması lazım gələcək. Fəlakətli və ya sürətli bir eniş olmadığı təqdirdə, özü və həkimi də funksional tənəzzül və zəifliyi planlaşdırmalıdır. Mülkiyyətində qala biləcəkmi, yoxsa yardımçı yaşayış kimi daha çox dəstəyə ehtiyac duyacaq? Bu qərarlar onun şəxsi seçimini, maliyyə imkanlarını və təhlükəsizlik problemlərini rəhbər tutacaq. Bir xəstənin müstəqil yaşamaq istəyini təhlükəsiz bir şəkildə həyata keçirmək qabiliyyəti ilə balanslaşdırmaq, həkimlərin yaşlı xəstələri ilə üzləşməli olduğu ümumi bir problemdir.

Həm cənab, həm də xanım Z sağlamlıq baxımından davamlı etibarnamələrə malikdirlər və cənab Z oğlu ilə olan üstünlüklərini müzakirə etmişdir. Davamlı etibarnamə, müəyyən şərtlərdə yalnız istəkləri ifadə edən yaşayış iradəsi və digər sənədlərin bəzi məhdudiyyətlərinin aradan qaldırılmasına kömək edir. Etibarnamə ilə təyin olunan şəxs, əlverişsiz bir xəstənin əlindəki vəziyyətlə əlaqədar qərar qəbul etməsi üçün danışa bilər. Bir xəstənin həyatı davam etdirən müalicələrlə bağlı xüsusi istəkləri varsa, klinisyen və xəstə (və ya surroqat), ömrünün sonuna qədər seçimlərinin təmin olunmasına kömək edə biləcək standart bir Həkim Sifarişini (POLST) doldurmalıdır. Təcili tibbi yardım xidmətləri (EMS) personalı da daxil olmaqla, qayğı göstərildiyi bütün yerlərdə qayğı izlənilir. POLST formaları bütün dövlətlər tərəfindən tanınmasa da,bu yanaşma genişlənir. 29

İlkin tibbi yardım şəraitində bu xidməti necə təmin etmək olar

Cənab Z-in qarşılaşa biləcəyi qısa müddətli, orta və uzunmüddətli problemləri idarə etmək xeyli vaxt aparacaq. Daha yaxşı qayğı sistemləri olmadan ilkin tibbi yardım həkimləri görülməsi lazım olan bütün işləri yerinə yetirə bilməzlər. 30 Buna görə klinisyenler, hazırda mövcud olan yanaşmalardan istifadə edərək yaşlı xəstələrin davam edən müxtəlif ehtiyaclarını ödəmək üçün təcrübələrini yenidən qurmağı düşünməlidirlər. 31 Əhaliyə əsaslanan bir yanaşma, xəstələrin bütün ehtiyaclarını qarşılamaq üçün təcrübənin yenidən dizaynına rəhbərlik etmək üçün faydalı bir çərçivə təmin edir. Bu çərçivə xəstələri 3 populyasiyaya bölür: yaxşı işləyən, xroniki xəstəlikləri olan və ya olmayan və ömrü ≥ 10 il olan; zəif işləyən və tez -tez çoxsaylı xroniki xəstəlikləri olan və ömrü>2 və