Çölyak olmayan gluten həssaslığı: Bütün buğda hücumu çölyak deyil

Yazışmalar: Jonathan S Alexander, Doktor, Molekulyar və Hüceyrə Fiziologiyası Bölümü, Louisiana Dövlət Universiteti, Tibb Fakültəsi, 1501 Kings Highway, Shreveport, LA 71130-3932, Amerika Birləşmiş Ştatları. ude.cshusl@axelaj

Mücərrəd

Hal-hazırda Amerika Birləşmiş Ştatları əhalisinin% 1-i çölyak xəstəliyi (CD) diaqnozu qoyur, bununla birlikdə daha yaxınlarda tanınmış və bəlkə də əlaqəli bir vəziyyət olan "çölyak olmayan qlüten həssaslığı" (NCGS) xəstəliyinin% 6-nı təsir etməsi təklif edilmişdir. Amerika Birləşmiş Ştatları ictimaiyyəti. CD üçün etibarlı klinik testlər mövcud olsa da, NCGS-dən təsirlənmiş şəxslərin diaqnozu, etibarlı biomarkerlərin olmaması və bəlkə də glutenin səbəb olduğu geniş bir bağırsaq və əlavə bağırsaq simptomlarına güvənməsi ilə mürəkkəbdir. NCGS-in özü və bir neçə digər buğda zülalı ilə aktivləşdirilmiş fitri immun cavab göstərməsi təklif edilmişdir. Hal-hazırda, 2014-cü ildə GFP satışları ilə 1 milyard dollara yaxın olan glutensiz məhsullar (GFP) tədarük etmək üçün nəhəng bir qida sənayesi inkişaf etdi, satışların 2020-ci ildə 2 milyard dollara çatacağını təxmin etdi.GFP-yə olan böyük tələb, istehlakçılar arasında glutenin qarşısını almaq sağlam həyat tərzi seçiminin bir hissəsi olduğuna dair məşhur bir yanlış təsəvvürü də əks etdirir. NCGS və gluten ilə əlaqəli digər xəstəliklərin xüsusiyyətləri (məs ., əsəbi bağırsaq sindromu) hər birini fərqləndirən mövcud fərqli diaqnostik meyarların nəzərdən keçirilməsini və NCGS üçün seçici və ya spesifik olan biomarkerlərin müəyyənləşdirilməsini tələb edir. Bu yazının məqsədi NCGS haqqında mövcud anlayışımızı nəzərdən keçirmək, diaqnoz və müalicəsini yaxşılaşdıracaq qalan problem və sualları vurğulamaqdır.

Çekirdek ucu:Çölyak olmayan gluten həssaslığı, daha az bilinən bir klinik varlığın ABŞ-da% 6-a qədər bir prevalansa sahib olduğu təxmin edilmişdir. Bu araşdırma, xəstəliyin fitri immun reaksiyasında rol oynayan buğdanın vacib komponentlərini aydın şəkildə ayıran patofizyolojisini təyin edir. Bu xəstəliyin diaqnozu ilə bağlı yenilənmiş təlimatlar burada araşdırılan glutensiz pəhriz xaricində digər idarəetmə strategiyalarına bir körpü ilə müzakirə olunur.

GİRİŞ

Son on ildə, özü olmayan qida istehlakı Qərb dünyasında getdikcə populyarlaşdı. 2015-ci ilin iyul ayında keçirilən Gallup sorğusu Amerikalıların% 20-nin özü olmayan bir pəhriz (GFD) seçdiyini,% 17-si isə özü olmayan qidalardan çəkindiklərini söylədi [1]. Bəslənmə sənayesi tərəfindən edilən təxminlər, glutensiz məhsulların (GFP) satışlarının 2014-cü ildə bitən beş illik dövrdə qarışıq illik böyümə sürətinin% 34 olduğunu və illik satışlarının 1 milyard dollara yaxın olduğunu göstərir [2]. Mövcud bazar proqnozları satışların 2020-ci ildə yenidən 2 milyard dollara yaxınlaşacağını proqnozlaşdırır [3]. Mintel qrupu tərəfindən aparılan bazar araşdırmaları, glutensiz sənayedə məhsulların satışının 2015-ci ilə bitən il 11,6 milyard dollar olduğu liberal bir təxmin verir ki, bu da 2013-cü ilə nisbətən% 136 artımdır [4]. ÜST-lərin pərakəndə satışında ciddi artım narahatlıq yaradır. Lakin,hal-hazırda ABŞ əhalisinin təxminən 1% -inə çölyak xəstəliyi diaqnozu qoyulur [5]. Buna baxmayaraq, glutensiz qida istehlakı açıq şəkildə artmaqdadır. Resursların bu böyük bölgüsü, gluten həssaslığı üçün öz-özünə diaqnozu əks etdirir və çölyak olmayan gluten həssaslığı (NCGS) kimi təsvir olunan əlavə bir vəziyyəti əks etdirə bilər.

Hərtərəfli sənədləşdirilmiş ilk "gluten həssaslığı" hadisəsi (çölyak olmayan bir xəstəlik / buğda allergiyası xəstəsində) 1980-ci ildə bildirildi [6]. Bu hesabatda, qarışıq ağrısı və xroniki ishaldan əziyyət çəkən, özü olmayan bir pəhriz tətbiq edildikdən sonra simptomatik nükslə birlikdə qlütensiz bir pəhriz başladıldığında sürətlə yayılan səkkiz yetkin qadın təsvir edilmişdir. Bununla birlikdə, bu xəstələrdə aparılan ciyunal biopsiya CD-yə bənzər histopatologiyanı təyin edə bilmədi və nəticədə bu xəstələrin “çölyak xəstəliyinə dəlil olmadan qlütenə həssas ishal” kimi konsensus təsviri verildi. Bu, NCGS hesab etdiyimiz cari dövrün başlanğıcı idi. O vaxtdan bəri, bir çox sonrakı tədqiqatlar effektiv diaqnostik meyarlar və idarəetmə strategiyaları yaratmaq üçün NCGS-in daha geniş təsvirlərinə çalışdı.

2011-ci ildə NCGS ilə bağlı beynəlxalq bir konsensus, NCGS-in tərifi ilə bağlı bir razılığa gəldi və bunu "gluten istehlakının CD-də görülənlərə bənzər simptomlara səbəb ola biləcəyi allergik və otoimmün olmayan bir vəziyyət" olaraq təyin etdi. NCGS gluten həssaslığı olaraq təyin edilir, çünki simptomlar qlütenin çıxarılması ilə aradan qaldırılır və özü ilə tanış olduqdan sonra yenidən görünür [7]. NCGS xəstələrini idarə etməkdə çətinliklərin ən azı bir hissəsi, mahiyyət etibarilə, tez-tez xaric edilməklə bir diaqnoz olmasıdır. Əvvəlcə, mümkün diaqnoz kimi CD və WA-nın xaric edilməsinə ehtiyac var. Bunun xaricində NCGS tez-tez müxtəlif orqan sistemlərini təsir edən geniş və nisbətən geniş bir simptomlar daşıyır [8]. NCGS simptomları mədə-bağırsaq və / və ya bağırsaqdan kənar simptomlar kimi görünən bir çox əlil ola bilər [9]. Gluten istehlakından sonra NCGS simptomlarının başlanğıcı da geniş ola bilər,GCD-yə məruz qaldıqdan sonra saatlarla hətta günlər arasında görünmək; NCGS simptomlarında həll müddətləri də çox fərqli ola bilər.

NCGS təqdimatının CD və ya WA-ya bənzədiyini nəzərə alsaq, onların əlamətdar tapıntılarını vurğulamaq üçün əlavə tədqiqatlar aparmaq lazımdır. Qlüten ilə əlaqəli pozğunluqları olan şəxslərin dəqiq müəyyənləşdirilməsi və lazımi qaydada idarə olunması artıq vacibdir. Bu, digər vacib səbəblər arasında uyğun diaqnoz qoyularaq milyonlarla dollardan xilas ola biləcəyi üçün qida sənayesində ÜST-lərin pərakəndə satışlarındakı əhəmiyyətli artımı azaltmaq üçün vacibdir. Bu hazırkı icmalda NCGS, CD və digər gluten ilə əlaqəli pozğunluqlar, etiopatogenez və idarəetmə strategiyaları ilə fərqləri və oxşarlıqları barədə indiki anlayışımız müzakirə olunur. NCGS-nin CD-dən fərqli bir xəstəlik olduğunu qəbul etmək vacibdir və dəqiq bir şəkildə fərqləndirilməlidir.

Epidemiologiya

Daha ümumi bir diaqnoz olmasına baxmayaraq, hazırda NCGS haqqında, xüsusilə ümumi populyasiyada faktiki yayılması ilə bağlı bir məlumat azdır. Bu məlumat çatışmazlığı, bir çox xəstənin, həkimləri tərəfindən heç bir rəsmi klinik test və ya rəhbərlik tövsiyəsi olmadan öz diaqnozundan sonra GFD başlamağa dair qərarını əks etdirir. Bu qeyri-müəyyənlik nəticəsində NCGS-nin yayılmasının Qərb populyasiyalarında% 0.6 -6% arasında olduqca dəyişkən olduğu bildirildi [10-12]. Glutensiz qidaların istehlakındakı artımın nə qədərinin əhali arasında NCGS-nin daha yüksək yayılmasını və ya xəstənin seçimlərinə əsaslanaraq GFD-yə riayət etmə seçimini əks etdirdiyi aydın deyil.

ABŞ-da faktiki olaraq NCGS yayılması ilə bağlı dəqiq epidemioloji ölçmələrin aparılmasına baxmayaraq, 2009-2010-cu illərdə Milli Sağlamlıq və Bəslənmə İmtahan Sorğusundan (NHANES) alınan məlumatlar, çölyak xəstəliyindən azad olan 7762 NHANES iştirakçısından 49 nəfərin sərt olduğunu bildirdi. GFD-yə riayət etmək. Bu, NCGS-nin yalnız 0.55% ağırlıqlı yayılmasını əks etdirir [11]. 2009-2012-ci illərdə NHANES iştirakçılarının daha bir son qiymətləndirməsi xəstələri CD və GFD istehlak edən xəstələrə ayırdı. Bu iş, GFD istehlak edən CD olmayan xəstələrdə NCGS prevalansının% 0.8 olduğunu təxmin etdi [10]. Bu NHANES tədqiqatlarında yayılma, CD-yə malik olmayan şəxslərin qlütendən qaçınmasının NCGS təsnifatına düşməsi qiymətləndirməsinə əsasən qiymətləndirilmişdir.

2004 və 2010 dövründə 5896 xəstə Maryland Universitetinin Çölyak Araşdırmaları Mərkəzində görüldü. Bunlardan 347 iştirakçı, görülən xəstələrin təxminən 6% -ni əks etdirən “Qlüten Həssaslığı” diaqnozu meyarlarına cavab verdi [12]. Bu gluten tetikleyen simptomlar arasında qarın ağrısı (% 68), ekzema və / və ya döküntü (% 40); baş ağrısı (% 35); “Dumanlı zehin” və ya fokuslanma çətinliyi (% 34); yorğunluq (% 33); ishal (% 33); depressiya (% 22); anemiya (% 20); bacaklarda, qollarda və ya barmaqlarda uyuşma (% 20); və oynaq ağrısı (% 11) [12]. Bu işdə NCGS olan xəstələrin ümumi populyasiyaya nisbəti, əvvəlki tədqiqatlarla müqayisədə NCGS-in böyük bir yayılmasını qiymətləndirdi. Nəzərdən keçirdiyimizə əsasən, NCGS-nin yayılma ehtimalı geniş olaraq 0,6% -dən 6% -ə qədər dəyişir, on qat fərq. Müəyyən edildiyi kimi,ümumi populyasiyada NCGS-nin yayılması CD-dən çox ola bilər - indi% 1 olaraq qiymətləndirilir [5]. Ancaq bu, yalnız simptomatologiyaya əsaslanan yüksək bir təxmindir.

NCGS CD ilə müqayisədə nisbətən “yeni” bir qurum olduğundan, genetik və ya ətraf mühit risklərinin fərdləri bu pozuqluğa meylli edib-etməməsi və ya nə dərəcədə qaranlıq olması da məlum deyil. Tədqiqatlar, 3: 1 [13,14] - 5,4: 1 [15] arasında qadınla kişinin yayılma nisbəti ilə cinsi töhfələr təklif etdi ki, bu da NCGS-də qadınların üstünlük təşkil etdiyini göstərir. Bununla birlikdə, bu, qadın xəstələrin gluten ilə əlaqəli simptomları bildirməyə daha çox meylli olduqlarını və 2014-cü ildə Birləşmiş Krallıqda edilən bir araşdırmada göründüyü kimi sonrakı iş üçün müraciətlərə yol açdıqlarını müşahidə edə bilər [16]. NCGS-nin digər tibbi şərtlərlə əlaqələndirilməsinə də maraq yüksək olmuşdur. NCGS-də mədə-bağırsaq simptomlarının əksəriyyəti qarın ağrısı / narahatlığı daxil olmaqla IBS-ə (oxşar Roma III meyarları) bənzədiyindən qıcıqlanan bağırsaq sindromu (NCS) ilə NCGS arasında üst-üstə düşmə təklif olunur.şişkinlik, ishal və qəbizlik [15]. Klinik tədqiqatlar GFD-nin ishal üstünlük təşkil edən IBS (IBS-D) olan xəstələrdə simptomları azalda biləcəyini göstərdiyindən, GFD-nin CD xaric edildikdən sonra IBS-də simptom həllinə kömək edə biləcəyi barədə də mübahisələr mövcuddur [17]. Son tədqiqatlar, aşağı qıcqırdılmış oligo-, di-, mono-sakkaridlər və poliollər (FODMAPs) pəhrizinin, tərkibindəki qlütendən asılı olmayaraq, IBS-də simptomları yaxşılaşdırdığını irəli sürmüşdür [18]. NCGS və IBS arasındakı yaxın simptomatik oxşarlığı nəzərə alaraq, NCGS olan xəstələrin IBS kimi səhv etiketlənə biləcəyi üçün yayılma təxminləri aydın ola bilməz.Son tədqiqatlar, aşağı qıcqırdılmış oligo-, di-, mono-sakkaridlər və poliollər (FODMAPs) pəhrizinin, tərkibindəki qlütendən asılı olmayaraq, IBS-də simptomları yaxşılaşdırdığını irəli sürmüşdür [18]. NCGS və IBS arasındakı yaxın simptomatik oxşarlığı nəzərə alaraq, NCGS olan xəstələrin IBS kimi səhv etiketlənə biləcəyi üçün yayılma təxminləri aydın ola bilməz.Son tədqiqatlar, aşağı qıcqırdılmış oligo-, di-, mono-sakkaridlər və poliollər (FODMAPs) pəhrizinin, tərkibindəki qlütendən asılı olmayaraq, IBS-də simptomları yaxşılaşdırdığını irəli sürmüşdür [18]. NCGS və IBS arasındakı yaxın simptomatik bənzərliyi nəzərə alaraq, NCGS olan xəstələrin IBS kimi səhv etiketlənə biləcəyi üçün yayılma təxminləri aydın ola bilməz.

Patogenez

NCGS-nin patobiologiyası zəif başa düşülür, isti müzakirə olunur və sıx tədqiqatlar aparılır (Şəkil (Şəkil 1). 1). NCGS, CD və IBS-də göründüyü kimi bir çox tetikleyicini ehtiva edir. NCGS-də başlanğıc hadisəsi əsasən bağırsaq epiteliyasının qlüten ehtiva edən qidaya məruz qalması immunitet vasitəçiliyi və / və ya qeyri-immun vasitəçilik reaksiyalarına səbəb olur. CD-də bağırsaq keçiriciliyi artdığı halda, NCGS-də epiteliya bariyeri artmış və sıx birləşmə komponenti klaudin-4-in yüksək ifadəsi ilə azalmış bağırsaq solute keçiriciliyi göstərilir [19-21]. T hüceyrəsinin iştirakı üçün dəlil çatışmazlığı və pullu reseptorlardan görünən töhfə səbəbiylə ( məs., TLR-2, TLR-1) [21], NCGS adaptiv immun cavabdan daha çox fitri ola bilər. Xüsusi tetikleyiciler NCGS-də aydın olmadığı üçün bu, NCGS-ni CD və WA kimi digər gluten ilə əlaqəli şərtlərdən nisbətən fərqli bir patobioloji varlığa çevirə bilər [20,22]. Qlüten istehlakından yaranan bağırsaq mikrobiomundakı (disbiyoz) dəyişikliklər də NCGS-yə təsir göstərə bilər. Mikrobiota dəyişiklikləri ilə potensial olaraq təhrik edilən bu əsasən doğuşdan gələn TLR əsaslı sistemik reaksiya artan LBP (lipopolisakkarid bağlayıcı protein) və həll olunan CD14 zülalları tərəfindən dəstəklənmişdir [24]. Əlavə olaraq, bəzi genetik meylləri olan şəxslərdə ( məsələn, məsələn, NCGS) inkişafına dair bir dəlil var., HLA-DR4, HLA-DR2) [21], ümumi populyasiyadan daha yüksək, lakin güclü bir genetik komponentə sahib CD olan xəstələrdən daha aşağıdır. Lakin hazırda bu assosiasiya o qədər də aydın görünmür [21,22].

Toll kimi reseptorlar, alfa amilaz / tripsin inhibitorları kimi glliadin və gluten olmayan zülallara və çölyak olmayan gluten həssaslığında mikrobiota əldə edilən siqnallara əsas sensör rolunu oynayır. Düzenlenmemiş mikrobiota, eyni zamanda mədə-bağırsaq və qaraciyər epiteliya hüceyrələrindən LPS bağlayıcı protein (LBP) və monositlərdən / makrofaglardan həll olunan CD14 (sCD14) istehsalına səbəb olan dövriyyədə lipopolisakkarid (LPS) buraxır. Bu, neytrofillərin və makrofaqların işə götürülməsi ilə nəticələnən bir sıra iltihablı sitokin genlərinin ifadəsini idarə edən transkripsiya faktoru nüvə faktoru-kappaB (NF-κB) aktivləşməsinə gətirib çıxarır. CD-dən fərqli olaraq, məhdud dendritik hüceyrə aktivasiyası var, nəticədə Treg hüceyrələrinin ekspresiyası azalır, FOXP3, TGFβ, IL-10 azalır.Artan klaudin-4 ifadəsi olan bütün bu amillər bağırsaq keçiriciliyinin azalması və epiteliya bariyerinin artması ilə nəticələnir. Bağırsaq disbiyozu iltihab əleyhinə patogenlərin genişlənməsi yolu ilə iltihabı da inkişaf etdirə bilər. TLR-lər: Qəbul edən reseptorlar.

CD-də əsas qıcıqlandırıcı agent olan Gluten də NCGS patologiyasında əhəmiyyətli bir rola malikdir [25]. Qlütendən əlavə, NCGS-nin etiopatogenezində bir sıra digər qida mənşəli stimulların da alfa amilaz / tripsin inhibitorları (ATİ) [26], FODMAPS [18] və digər qısa zəncirli fruktanlar olduğu vacibdir. Gliadin, glutenin alkogolda həll olunan hissəsidir və “immunogenik” komponentlərin əsas hissəsini ehtiva edir [27]. Gliadin, ilk növbədə yuxarı mədə-bağırsaq traktında iltihablı bir reaksiyanı təşviq etmək qabiliyyətinə malikdir. Gliadinin CD4 + T hüceyrələrinin işə salınması və interlökin-15-in enterositlərlə artması ilə həm doğuşdan, həm də adaptiv reaksiyanı tetiklediğini göstərmişdir [28].Gliadinin səbəb olduğu enterik reaksiyaların təsiri, təbii olaraq immunitet reaksiyası ilə uyğunlaşma reaksiyasından daha böyük bir rol oynayan NCGS-də tamamilə görülmür [21,29]. NCGS-nin CD ilə müqayisədə heterojen davranışı, anadangəlmə adaptiv reaksiyada əhəmiyyətli rola malik olan alfa gliadin peptidləri ilə fərqli reaksiya göstərən gliadin zülalının müxtəlif motivləri ilə izah edilə bilər və ehtimal ki, NCGS fərdlərində daha çox ifadə olunur [30]. NCGS fərdləri də TLR2 səviyyələrini və daha az dərəcədə TLR1 ifadəsini artırmış, α və ra intraepitelyal lenfosit sayını artırmış və T tənzimləyici hüceyrələrin sayını azaltmışdır [21]. Solğun bariyer funksiyası kifayət qədər normal adaptiv immun reaksiya, normal bağırsaq keçiriciliyi və sıx birləşmə zülallarının ifadəsi ilə uyğun olan NCGS-də əsasən dəyişməz qalır [14,21].Qlütenin opioidin bağırsaq keçid vaxtı və nocebo təsiri üzərində təsiri də tədqiq edilmişdir və xəstəliyin ümumi patologiyası və klinik görünüşündə mühüm rol oynaya bilər [31].

Son illərdə buğdanın digər qeyri-özü komponentlərinin də böyük rol oynadığı göstərilmişdir. Xüsusilə ATİ-lər NCGS patologiyasına qarışmışdır. İmmunoloji reaksiyanın qurulmasında ATİ-lərin rolu heyvan və insan tədqiqat modellərində göstərilmişdir və həm CD, həm də NCGS-də vacib bir oral antigen olduğuna inanılır [26]. Bu əsasən fitri immun cavab macrophages, neutrophils və bağırsaq dendritic hüceyrələri daxildir vasitəsilə reseptor komplekslərinin kimi toll [21,26] aktivləşdirilməsi. Onların ümumi bağırsaq morfologiyasına təsir göstərmə meylləri NCGS patologiyası ilə yaxşı uyğunlaşır.

Bağırsaq mikrobiotasının, CD-nin patogenezində, bağırsaq disbiyozunun iltihablı və immunitetli vasitə yollarının aktivləşməsindən əvvəl olduğu əhəmiyyətli bir rol oynadığı göstərilmişdir [32]. Bağırsaq disbiyozunun rolu yaxınlarda NCGS patobiologiyasında da vurğulanmışdır və bağırsaq və sistemli iltihabın tənzimlənməsi ilə xəstəlikdəki həm bağırsaq, həm də bağırsaqdan kənar təzahürləri izah etməyə kömək edə bilər [33].

KLİNİK TƏQDİMAT

NCGS simptomları, tərkibində qlüten olan pəhrizə məruz qaldıqdan sonra bir neçə saatdan bir neçə gün ərzində baş verə bilər və daha sonra glutenin götürülməsindən sonra dağıla bilər. Təqdimatın əksəriyyəti CD-yə bənzəyir, əsas oxşar və fərqli cəhətlər Cədvəl Cədvəl1-də verilmişdir. 1. NCGS-də bildirilən tez-tez görülən simptomlara şişkinlik (% 87), qarın ağrısı (% 83), epigastrik ağrı (% 52), ishal (% 50) və qəbizlik (% 24) daxildir [8]. Bağırsaqdankənar təzahürlər də bunlara aiddir; rifah çatışmazlığı (% 68), yorğunluq (% 64), baş ağrısı (% 54), narahatlıq (% 39), "dumanlı zehin" və ya fokuslanma çətinliyi (% 38) [8].

Cədvəl 1

Qlütenlə əlaqəli xəstəliklərin müqayisəsi [34,51-72]

NCGSCDİKSWA
Kolonik təzahürlərİshalİshalİshalİshal
Qarın ağrısıQarın ağrısıQarın ağrısıQarın ağrısı
ŞişkinlikŞişkinlikŞişkinlikŞişkinlik
QəbizlikQəbizlikQəbizlikQəbizlik
Ürək bulanmasıÜrək bulanmasıMukus axıdılmasıÜrək bulanması
QusmaQusmaDispepsiyaQusma
Erkən toxluq
Kolonikadan kənar təzahürlərBaş ağrısıAnemiyaBöyük depressiyaKurdeşen
MiqrenOsteoporozNarahatlıqAnjiyoödem
Dumanlı ağılNevroloji narahatlıqlarSomatoform bozukluğuAstma
YorğunluqYetkinlik gecikməsiFibromiyaljiÖskürək
Döküntü kimi ekzemaDermatit herpetiformisTemporomandibular xəstəlikBurun damcılarını göndərin
MiyozitDumanlı ağılDisparuniyaEkzema
UyuşmaLenfoma
Psixoloji dəyişikliklər
Simptom başlanğıcSaatlardan GünlərəSaatlar aylarQlüten qəbuluna qeyri-müəyyən münasibətSaat Dəqiqələr
Sitomorfologiyaİncə bağırsaqdaxili intraepitelial lenfositoz (Marsh 0-1)Kript hiperplaziyası ilə müşayiət olunan atrofiyaNormalNormal
BiomarkerlərIgG-AGAIL-17 (A)TNF- αBuğda zülalına qarşı IgE antikorları
ZonulinTCR-γδ IEL'lərIL-6
LBPIgA tTGAIL-8
sCD14IgA EMA
CD3 + IELS
Zonulin
İmmunofenotip% 50 xəstədə HLA- DQ2 və DQ8 genotipləri% 80 xəstədə HLA- DQ2 və DQ8 genotipləriArtım:Transforming böyümə faktoru-b (TGFb) mutasiyaları daha yüksək allergik xəstəlik nisbətləri ilə əlaqələndirilmişdir
IgG və ya CO-stimullaşdırıcı molekulları CD80 və ya CD86-ı ifadə edən B hüceyrələri
B7 + HLADR + və CD69 + ifadə edən T hüceyrələri
DiaqnozŞəkil 2-ə baxın 1 Seroloji test, ardından nazik bağırsaq biopsiyasıRoma III diaqnostik meyarlarDəri prick testi
Buğda zülalına serum IGE antikorlarının olması
İdarəetməGFDGFDSimptomatik müalicə və streslərin aradan qaldırılmasıGFD
ProbiyotiklərHər hansı bir kəskin epizod üçün subkutan epinefrin
AN-PEP
ICD kodlarıK90.41K90.0K58K52.29

Daha az rast gəlinən digər simptomlardan bəzilərinə kilo itkisi, depressiya və dəri döküntüləri daxildir [8]. CD-dən fərqli olaraq, dəmir, D vitamini və B 12 vitamini çatışmazlığı kimi qida çatışmazlıqları NCGS-də əhəmiyyətli dərəcədə görülmür [34]. NCGS, CD ilə müqayisədə otoimmün xəstəliklərlə daha az əlaqədədir [14,35].

TANIQ

NCGS, anamnezi və özü ilə əlaqəli bir pozğunluğu göstərən fiziki müayinəsi olan xəstələrdə nəzərə alınmalıdır. NCGS-in əvvəllər göstərildiyi kimi klinik təqdimatı, glutenin götürülməsindən sonra simptomların aradan qaldırılmasını ehtiva etməlidir. Təklif olunan diaqnostik iş 3 həyati addımdan ibarətdir.

NCGS diaqnozunda ilk addım CD və WA-nın xaric edilməsidir. Xəstənin 6 həftəlik bir müddət ərzində GCD-də olması lazımdır. Bu dövrdə WA-nı xaric etmək üçün bir neçə test aparılmalıdır; buğda spesifik IgE və dəri prick testi və CD; IgA-tTG, IgG-DGP və IgA-EMA. CD-dən çox şübhələnirsə, həkim onikibarmaq bağırsaq biopsiyası üçün yuxarı endoskopiyaya davam edə bilər, baxmayaraq ki, bu, hər bir xəstə üçün rutin test olmamalıdır. Biyopsi nəticələri daha az CD ehtimalını göstərirsə (Marsh 0-1), klinisist növbəti mərhələyə keçə bilər [5]. Qeyd etmək lazımdır ki, bu testlər klinisyen tərəfindən xəstələrin ortaya çıxan simptomlarına əsasən düzəldilə bilər. Həkim xəstələrin tarixçəsi və fiziki vəziyyəti göstərmirsə, CD və ya WA testini atlayaraq NCGS-in işinə davam edə bilər.

2-ci addım, xəstəni ən azı 6 həftəlik bir müddət ərzində GFD-də başlamaq və simptomlara reaksiya üçün monitorinqdən ibarətdir. Bu simptom reaksiyası mədə-bağırsaq simptomları qiymətləndirmə şkalası (GSRS) və ədədi qiymətləndirmə şkalası (NRS) istifadə edərək qiymətləndirilir. GSRS simptomları müəyyənləşdirmək üçün istifadə olunur, NRS simptomları təyin etmək üçün hər həftədə 0 həftədən (başlanğıc) 6 həftəyə qədər [36]. GFD-yə simptomatik reaksiya müşahidə müddətinin ən azı 50% -ində digər simptomların pisləşməməsi ilə başlanğıc skorunun% 30-da azalma kimi müəyyən edilir (3 həftə) [36]. Xəstə GFD-nin bərpası ilə 6 həftə ərzində simptomlarda yaxşılaşma göstərə bilmirsə, NCGS diaqnozu istisna edilir və İKS və digər funksional bağırsaq xəstəlikləri kimi digər diaqnozların araşdırılması lazımdır.

GFD ilə müalicəyə cavab verən xəstələrdə NCGS diaqnozunu təsdiqləmək üçün tələb olunan üçüncü addım GCD-nin yenidən tətbiq edilməsini əhatə edir. Bu, potensial nocebo təsiri (test subyektləri bir yan təsirin olduğuna inanır və bunun nəticəsində bunları hiss edirlər) 1-ci mərhələdə glutenin təsirinə məruz qaldıqdan sonra həyata keçirildiyi üçün həyata keçirilir [37]. Bu addımda xəstə təsadüfi olaraq x və ya y test qrupuna daxil edilir. Xəstə bir həftə ərzində ya GFD + plasebo (x) ya da GFD + gluten (y) ilə qarşılaşır. 1 həftəlik ciddi GFD yuyulma müddəti müşahidə olunur, ardından GFD + gluten (x) və ya GFD + plaseboya (y) keçid edilir [36].Test qrupu y-də glutensiz pəhrizin tətbiqi ilə bağlı% 30 simptomatik yaxşılaşma və ya test qrupu x-də GCD tətbiq edilməsində% 30 simptomatik görünüş dəyişikliyi (modifikasiya olunmuş GSRS və NRS tərəziləri ilə qiymətləndirilmişdir) müsbət olduğunu göstərir nəticə. Bu% 30-un altında mənfi nəticə hesab olunur [36]. Bu 30% işarəsi elmi bir qiymətləndirmə deyil, əksinə uyğun bir cavabın ədalətli bir qiymətləndirməsidir [36]. Bu hədd Salerno mütəxəssislərinin meyarlarında istifadə olunmasına baxmayaraq elmi doğrulama tələb edir.

Addım 3-də, əlavə olunan plasebo glutensiz olmalı və özü ilə tərkibinə çox oxşar olmalıdır, belə ki, həm klinisyen həm də xəstə gluten və plasebo arasındakı fərqdən xəbərsizdir. Çağırış üçün istifadə ediləcək gluten dozası gündəlik gündəlik gluten qəbuluna (10-15 q) yaxın olmalıdır [38]. Dozun özü də özü ilə aparan paketlə qarışdırılması asan olmalıdır. Qlüten daşıyan paket istənilən formada ola bilər; çörək, çörək. Bu paket ATI-lərdən də ibarət olmalıdır. Təklif olunan hazırlanmış paketdə 10-15 q özü və ən azı 0,3 q ATİ olmalıdır. Paketdə FODMAP-lar da olmamalıdır [36]. NCGS üçün təklif olunan diaqnostik alqoritm (Şəkil (Şəkil 2 2)) göstərilmişdir.

Çölyak olmayan gluten həssaslığı üçün təklif olunan diaqnostik alqoritm. GCD: Qlüten tərkibli pəhriz; GFD: Glutensiz pəhriz; CD: Çölyak xəstəliyi.

İDARƏ

Hal-hazırda NCGS rəhbərliyi çox intizamlı bir yanaşma ehtiva edir. Xəstə qeydiyyatdan keçmiş bir diyetisyenin köməyi ilə GFD-yə başlayır [14]. Glutensiz pəhriz ümumiyyətlə NCGS-in bağırsaq və bağırsaqdan kənar simptomlarını həll etməyə kömək edir. Tövsiyə, ömür boyu GFD-yə sadiq qalmağa davam etməkdir. Uzun müddət asemptomatik keçdikdən sonra pəhrizə qlütenin yenidən daxil olub-olmamasını göstərən hər hansı bir tədqiqat əvvəlki simptomlara çevrilməyə səbəb olacaqsa, azdır.

Glyutenin əhəmiyyəti son araşdırmalarda göstərilmişdir. Qlüten istehlakı tip 2 diabet Mellitus inkişaf riskinin azalması və həmçinin koroner ürək xəstəliyinin azalması ilə əlaqələndirilmişdir [40,41]. Qlütenin qidalanma xaricindəki bu faydalarını anlamaq, təsdiqlənmiş NCGS diaqnozu olmayan xəstələrdə GFD-lərin istifadəsində ehtiyatlı olmağın zəruriliyini əks etdirir. GFD ən vacib idarəetmə strategiyası kimi görünsə də, yalnız diqqətlə araşdırıldıqdan və NCGS-in qəti diaqnozundan sonra təklif olunmalıdır.

Davam edən bir neçə klinik sınaq hazırda GFD-dən başqa NCGS üçün digər mümkün müalicə metodlarını araşdırır. Bir tədqiqat, nəzarət olunan bir mühitdə glutenin tətbiqi ilə özü olmayan bir pəhriz saxlayarkən NCGS simptomlarını azaltmaq üçün probiyotiklərin istifadəsinə baxır. Bu randomizə edilmiş DBPC tədqiqatı, NCGS xəstələrinin bir müddətdə probiyotiklər (Bifidobacterium longum ES1 - patentləşdirilmiş probiyotik bakteriya suşu) və ya plasebo alarkən bir gluten mənbəyinə (hər gün 7 d üçün iki dilim çörək) reaksiyasını qiymətləndirir [42]. Nəzəri olaraq, probiyotiklərin istifadəsi həm bağırsaqda, həm də sistemik iltihabda azalma ilə bağırsaq florasını yenidən gətirərək bağırsaq disbiyozunun həllinə səbəb ola bilər, lakin bunun klinik olaraq araşdırılması lazımdır. Probiyotik istifadə uzun müddət tibbi cəmiyyət arasında terapevtik seçim qədər dəqiq rolu ilə əlaqədar mübahisə mənbəyi olmuşdur,bunun son dərəcə bir faydası olduğu sübut edilə biləcəyini görmək vacibdir.

Araşdırılan digər bir müalicə variantı Aspergillus niger prolyl endoprotease (AN-PEP) fermentinin istifadəsidir. AN-PEP fermentinin sağlam könüllülərin mədəsindəki gluten həzmini əhəmiyyətli dərəcədə artırdığı əvvəlki tədqiqatlarda bildirilmişdir [43]. AN-PEP-nin hədəf populyasiyamızdakı gluten deqradasiyasına təsirinə baxaraq təsadüfi bir plasebo nəzarətli klinik sınaq davam edir; gluten həssas fərdlər [44]. İnsan bağırsağına təsir göstərmədən əvvəl, glutenin aşındırıcı vasitəsi olaraq AN-PEP tətbiq edə bilsək, xəstələrin pəhriz məhdudiyyəti, narahatlıqverici simptomlar və ya artan qida xərcləri barədə narahat olmayaraq qidalardan zövq alması böyük bir hədəfə çatacaqdır.

Qədim diploid buğda növlərinin istifadəsi ( məsələn., Triticum monococcum ssp.) Adi bir buğda ilə müqayisədə yeni bir müalicə strategiyası güc qazanır [45]. Gianfrani et al [45]. in vitro mədə-bağırsaq həzmindən sonra çölyak xəstəliyində buğda zülallarının aşağı toksikliyini nümayiş etdirdi. Daha yeni tədqiqatlar bu köhnə buğda variantları ilə müasir buğda arasındakı fərqi göstərmişdir [46]. Köhnə buğda variantlarında müasir buğda ilə müqayisədə daha az bioaktivlik və ATİ-lərin daha az konsentrasiyası olduğu göstərilmişdir [46]. Mexanik olaraq müasir buğdaların bağırsaq proteolizinə yüksək dərəcədə davamlı olan yüksək səviyyədə TLR-4 aktivləşdirən ATİ-ləri olduğu müşahidə edilmişdir [46]. Bu tədqiqatların NCGS populyasiyasında qədim buğda variantlarının istifadəsinə üstünlük vermək üçün tətbiqi bu xəstəlikdə müalicə strategiyalarının irəliləməsində böyük bir addım olardı.

Mayer və Tillisch qarın ağrısı sindromlarında beyin-bağırsaq oxunun rolunu vurğuladılar [47]. Son ədəbiyyat IBS-də görülən müxtəlif klinik təzahürlərin və NCGS kimi sindromların bağırsaq, bağırsaq sinir sistemi və mərkəzi sinir sistemini əhatə edən siqnal yolunda tənzimləmə kimi baxıla biləcəyini daha da təsvir etməyə çalışmışdır [33,47,48] . Hal-hazırda NCGS-də fərziyyə edilən daha yeni terapevtik seçimlər, vagus sinir stimullaşdırılması və kortikotropin sərbəst buraxan faktor (CRF) antagonistlərinin, mümkün olan bağırsaq beyin tənzimlənməsini normallaşdırmaq üçün istifadə edilməsini əhatə edir [33,48]. Vagus sinir stimulyasiyasının istifadəsi, vagus-innervasiya olunmuş orqanların bir çox iltihabi xəstəliklərinə (GI traktına daxil olmaqla) müsbət təsirlərinə əsaslanır və bu da NCGS-də tətbiqi üçün bir iş təklif edir [33].CRF antaqonistlərinin istifadəsi (beynin emosional idarəetmə mərkəzlərində əhəmiyyətli siqnal azalmalarına səbəb olduğu görülür [23]) NCGS-nin qarın ağrısı gözləməsi ilə əlaqəli xroniki bir narahatlıq və ya streslə əlaqəli bir komponenti olduğu nəzəriyyəsinə əsaslanır. Nəticədə NCGS-nin emosional təsirinə nəzarət onun simptomlarını inkişaf etdirə bilər. Bu sahədə davam edən bir neçə tədqiqat / nəzəriyyə ümid edirəm NCGS-in nöropsikiyatrik terapevtik komponentlərinə işıq tuta bilər.Bu sahədə davam edən bir neçə tədqiqat / nəzəriyyə ümid edirəm NCGS-in nöropsikiyatrik terapevtik komponentlərinə işıq tuta bilər.Bu sahədə davam edən bir neçə tədqiqat / nəzəriyyə ümid edirəm NCGS-in nöropsikiyatrik terapevtik komponentlərinə işıq tuta bilər.

Yenilənmiş ICD 10 kodlaşdırma sisteminin sərbəst buraxılması ilə NCGS, WA, IBS və CD ilə birlikdə NCGS diaqnozu / idarəsi ilə bağlı uzunmüddətli anlaşılmazlıqlara baxmayaraq öz kodlarına sahibdirlər. NCGS-nin kodu K90.41-dir və "enteropatiya" (kod K63.9) və özü həssaslığı (kod K90.41) kateqoriyasına aiddir. NCGS-də müalicə strategiyaları hələ də inkişaf etsə də, NCGS-in kompensasiya məqsədləri üçün spesifik və hesaba qoyulan bir diaqnoz olduğunu qeyd etmək vacibdir [49].

NƏTİCƏ

Gastroenteroloqları əhatə edən son bir araşdırma göstərdi ki, bu mütəxəssis həkimlərin çoxu NCGS-i "müəyyənləşdirə" və müalicəsi üçün GFD təyin edə bilsələr də, onların 44% -i vahid tərif təyin edə və ya razılaşa bilmədilər [50]. Bu, müəyyən bir klinik meyara əsaslanaraq NCGS diaqnozunun qoyulmasının çətinliyini vurğulayır. NCGS əlavə araşdırma və yenilənmiş diaqnostik və terapevtik strategiyaları təmin edir.

Hal-hazırda durduğumuz kimi, NCGS diaqnostikası prosesi xəstələr üçün ağırdır və prosesin bir neçə hissəsindən GCD pəhrizində olmalarını tələb edir. Bu, xoşagəlməz simptomlar ortaya qoyaraq narahatlığa səbəb ola bilər. Beləliklə, xəstəni stresə məruz qoymadan alternativ bir diaqnostik yanaşma əhəmiyyətli bir klinik irəliləyiş olar. NCGS diaqnozunda kömək üçün müəyyən edilmiş bəzi biyomarkerlər IgG-AGA [15] və Zonulin [51]. Lakin bu markerlər CD-də də açıq şəkildə artırılmışdır [15,51]. NCGS spesifik biomarkerlərin yaradılması həm xəstəliyin həllini, həm də xəstənin GFD ilə uyğunluğunu izləmək üçün yaxındır. NCGS-nin müvəqqəti bir xəstəlik və ya ömürlük pəhriz məhdudlaşdırmasını təmin edən bir xroniki xəstəlik olub olmadığını araşdırmaq lazımdır.

İnkişaf etməkdə olan ölkələrdə NCGS-nin yayılması ilə bağlı məlumat çatışmazlığı nəzərə çarpır. Bu şərtlə aparılan tədqiqatların əksəriyyəti Avropanın və Şimali Amerikanın varlı icmalarını əhatə edən əhaliyə yönəldilmişdir. GFD-yə sadiq qalmaq bahalıdır və asanlıqla əlçatan deyil, aşağı gəlirli bir xəstənin NCGS olaraq özünü diaqnoz qoyması və GFD-yə girmə ehtimalı çox azdır. Bu, NCGS-nin həqiqətən zənginlərdə daha çox yayılmış bir vəziyyət olub-olmadığı sualına zəmanət verir, çünki pəhriz qəbulundan daha çox xəbərdar olduqları və məlumatlı olduqları üçün.

Qlütenlə əlaqəli pozğunluqlar ətrafında yeni və inkişaf edən elm, xəstəlik müddətinin daha yaxşı başa düşülməsinə gətirib çıxardı və klinisyenlərin xüsusi idarəetmə qaydalarını təyin etmələrini asanlaşdırdı. Bu xəstəliyin etiologiyasını və inkişafını daha yaxşı araşdırmaq üçün müxtəlif populyasiyada aparılan klinik tədqiqatlar təmin edilir. NCGS-i tibbi vəziyyət kimi daha yaxşı başa düşmək üçün əlavə tədqiqatların rolu var.

Dipnotlar

Əlyazma mənbəyi: İstənməyən əlyazma

İxtisas növü: Qastroenterologiya və hepatologiya

Mənşə ölkəsi: Amerika Birləşmiş Ştatları

Qiymətləndirmə hesabatı təsnifatı

A dərəcəli (Əla): 0

B dərəcəsi (Çox yaxşı): B, B, B

C dərəcəsi (Yaxşı): C, C

Mənfəət çatışmazlığı bəyanatı: Müəlliflər bu məqalə üçün heç bir maraq çatışmazlığı olduğunu bildirirlər.

Qiymətləndirmə başladı: 7 iyun 2017

İlk qərar: 27 iyul 2017

Mətbuatda məqalə: 5 sentyabr 2017-ci il

P- Rəyçi: Christodoulou DK, Pan W, Saniabadi AR, Sivandzadeh GR, Garcia-Olmo D S- Redaktor: Ma YJ L- Redaktor: A

Töhfə verənlər haqqında məlumat

Samuel O Igbinedion, Louisiana Dövlət Universiteti Sağlamlıq Elmləri Mərkəzi, Daxili Xəstəliklər Bölümü, Shreveport, LA 71103, Amerika Birləşmiş Ştatları.

Cunaid Ansari, Molekulyar və Hüceyrə Fiziologiyası Bölümü, Louisiana Dövlət Universiteti, Tibb Fakültəsi, Shreveport, LA 71103, Amerika Birləşmiş Ştatları.

Anush Vasikaran, Louisiana Dövlət Universiteti Sağlamlıq Elmləri Mərkəzi, Daxili Xəstəliklər Bölümü, Shreveport, LA 71103, Amerika Birləşmiş Ştatları.

Felicity N Gavins, Molekulyar və Hüceyrə Fiziologiyası Bölümü, Louisiana Dövlət Universiteti, Tibb Fakültəsi, Shreveport, LA 71103, Amerika Birləşmiş Ştatları.

Paul Jordan, Louisiana Dövlət Universiteti Sağlamlıq Elmləri Mərkəzi, Gastroenteroloji və Hepatoloji Bölümü, Shreveport, LA 71103, Amerika Birləşmiş Ştatları.

Moheb Boktor, Gastroenterologiya və Hepatoloji şöbəsi, Louisiana Dövlət Universiteti Sağlamlıq Elmləri Mərkəzi, Shreveport, LA 71103, Amerika Birləşmiş Ştatları.