Son məqalələrə baxın

Ektopik sezaryen skarının cərrahi rezeksiyasından sonra hamiləlik: Vəziyyət və ədəbiyyat araşdırması

Alət Einstein Tibb Kolleci, Montefiore Tibb Mərkəzi, Bronx, NY 10461, ABŞ Ana Fetal Tibb Doğum və Ginekologiya və Qadın Sağlamlığı Bölümü

Patoloji Bölümü Albert Einstein Tibb Kolleci, Montefiore Tibb Mərkəzi, Bronx, NY 10461, ABŞ

Alət Einstein Tibb Kolleci, Montefiore Tibb Mərkəzi, Bronx, NY 10461, ABŞ Ana Fetal Tibb Doğum və Ginekologiya və Qadın Sağlamlığı Bölümü

Mücərrəd

Məlumat:Sezaryen yara izi hamiləlikləri (CSP) qanaxma, histerektomiya və morbid olaraq yapışan plasentasiya ilə əlaqələndirilir. Erkən aşkarlama məhsuldarlığı qoruyan müalicələrə uyğundur, ancaq hamiləliyin sonrakı nəticələri haqqında, xüsusən də uterusun paz rezeksiyası kimi müalicələrdən sonra hərtərəfli bir müzakirə aparılmır.

Vəziyyət: Əvvəlki sezaryen əməliyyatı olan 38 yaşlı bir qadına CSP diaqnozu qoyuldu. Uğurlu tibbi müalicə və uşaqlıq arteriyası embolizasiyasından sonra çapıq rezeksiyası üçün laparotomiya edildi. Yenidən hamilə qaldı və yaxın hamiləlik təqibi ilə, 37 həftəlik gebelikte, təkrarlanmayan bir sezaryenlə doğuldu.

Məqsəd:Bu iş CSP -ni izləyən hamiləliklərin narahatlıqlarını müzakirə edir və mövcud müalicə üsullarından sonra nəticələr haqqında ədəbiyyatı nəzərdən keçirir. Xüsusilə məhsuldarlığı qorumaq istəyən qadınlarda CSP müalicəsi üçün təhlükəsiz və əsas seçim ola biləcək cərrahi paz rezeksiyasını müzakirə edirik. Bu məlumatlar yeni CSP diaqnozu qoyulmuş qadınlara məsləhət verərkən aktualdır.

Tədris nöqtələri

  • CSP üçün paz rezeksiyasından sonra hamiləlik haqqında çox az məlumat var və bildirilən nəticələr interstisyel ektopik üçün paz rezeksiyası ilə qarışdırılmamalıdır.
  • Sezaryen yara izi hamiləliyinin paz rezeksiyası, gələcəkdə məhsuldarlığı qorumaq və ciddi xəstəliklərin qarşısını almaq üçün əlverişli bir seçim kimi görünür, ancaq xəstənin seçimi və məsləhətləşməsi vacibdir.
  • 37 həftəlik gestasyonda təkrarlanan sezaryen, CSP müalicəsindən sonra hamilə qadınlar üçün uterusun yırtılması və qanaxma riskini minimuma endirir.

Giriş

Sezaryen yaralarına implantasiya edilən hamiləlik haqqında məlumatlılığın artması, ehtimal ki, ultrasəs texnologiyasındakı inkişaflar, fetusun ilk üç aylıq dövrdə ultrasəs müayinəsinin geniş yayılması və sezaryen doğumlarının yayılma səbəbidir. Sezaryen yara izi hamiləliyi (CSP), əvvəlki sezaryen kəsikinin endometrial qüsuru içərisində blastokist implantasiyası ilə xarakterizə olunan ektopik hamiləliyin nadir bir forması hesab olunur. Miyometriyumun trofoblastik hüceyrələri və lifli sezaryen yara izi, bu cür ektopik hamiləliyi anormal olaraq tanımadıqda uterusun yırtılması, qanaxma, histerektomiya və ana ölümü ilə nəticələnə bilər [1,2]. Sezaryen yara içərisinə implantasiya edilən hamiləliyin ağırlaşmaların şiddəti və pis nəticələr səbəbiylə kəsilməsi tövsiyə olunur.Fasilə ümumiyyətlə metotreksatla aparılır [1]. Bununla birlikdə, CSP -ni düzgün müalicə etmək üçün fərdi və ya kombinasiyalı olaraq müxtəlif müalicə üsulları istifadə edilmişdir. Müalicə üsullarına metotreksat (sistemli və ya lokal), profilaktik uterus arteriyası embolizasiyası, sonra dilatasiya və küretaj və nadir hallarda cərrahi paz rezeksiyası daxildir. CSP üçün ən yaxşı müalicə üsulu ilə bağlı heç bir razılıq və ya fikir birliyi yoxdur və sonrakı hamiləlik nəticələri ilə bağlı məlumatlar dağınıqdır və bu komplikasiyaya məruz qalan qadınlara məsləhət verməyi çətinləşdirir. Bir qadının yara izi ilə ektopik hamiləlikdən müalicə olunduqdan və doğuş qabiliyyətini qorumaq istədikdən sonra hamiləliyin gedişatını və nəticəsini izah edən bir vəziyyəti təqdim edirik.Uterusun alt qütbünün paz rezeksiyasını müzakirə edirik və CSP müalicəsindən sonra sonrakı hamiləlikləri müzakirə edən tibbi ədəbiyyatı nəzərdən keçiririk.

38 yaşında bir qadın, Gravida 7 Para 1, bir CSP keçmiş tarixi səbəbiylə erkən prenatal baxım üçün Maternal Fetal Medicine mütəxəssisinə (MFM) təqdim edildi.

Keçmiş tarix

3 erkən doğuş keçirdi və bu doğumlardan biri 26 həftəlik gestasyonda, aşağı eninə sezaryen ilə spontan vaxtından əvvəl doğuş və ayaq barmaqlığı təqdimatı ilə baş verdi. Sezaryendən 8 il sonra 6 -cı hamiləliyini hamilə etdi və 6 həftəlik hamiləlikdə CSP diaqnozu qoyuldu (Şəkil 1). Diaqnoz rutin transvaginal ultrasəs müayinəsi ilə qoyuldu, serumun β- hCG səviyyəsi 70,602 mIU/ml idi və xəstə ağrısız və vajinal qanama olmadan asemptomatik idi. Məsləhətləşmədən sonra gələcəkdə məhsuldarlığı qorumaq üçün metotreksatla hamiləliyin dayandırılmasına razılıq verdi. Cəmi 3 doz (əzələdaxili 50 mq/m 2) qəbul etdi və β- hCG səviyyələri ilə birlikdə transvajinal ultrasəs müayinələri ilə izlənildi. Üç ay keçdi və β- hCG səviyyəsi 416 mIU/ml səviyyəsinə yüksəldi.Təkrarlanan transvajinal ultrasəs, anormal Doppler görüntüləmə ilə gestasion kisənin davamlılığını göstərdi. Uterus arteriovenoz malformasiyasının inkişafı ilə əlaqədar narahatlıq səbəbiylə, uşaqlıq arteriyasının embolizasiyasına (BƏƏ) razılıq verildi və razılaşdırıldı və uşaqlığa axını müvəffəqiyyətlə dayandırdı (Şəkil 2). Ultrasəs müayinəsi ektopik qeysəriyyə yarasının həllini göstərə bilmədi və serum β- hCG səviyyəsi 400 mIU/ml olaraq qaldı və bu CSP-ni çətinləşdirdi. Bu nöqtədə uşaqlıq yara qüsurunun cərrahi paz rezeksiyası təklif edildi və xəstə tərəfindən qəbul edildi. Prosedur laparotomiya yolu ilə həyata keçirildi, burada uterusun ön alt gövdəsindən 4 x 3 sm ölçüdə bir paz çıxarıldı və qüsur iki təbəqədə bağlandı. Patoloji, decidua yaxınlığında yetişməmiş plasental villi olduğunu təsdiqlədi (Şəkil 3).

Şəkil 1.Transvaginal Sonogram

Sagittal bir görünüş, serviksə bitişik uterusun alt qütbünə implantasiya edilmiş gestational kisəni göstərir (ox). Sidik kisəsi, uterusdakı çapığın (oxun) ön hissəsidir.

Şəkil 2.Embolizasiya əvvəli və Sonrası Angioqram.

(A) Uterusun aşağı hissəsini əhatə edən hipervaskulyar qızartı görünür. (B) Hər iki uşaqlıq arteriyasının tıkanmasından sonra bu hipervaskulyar sahənin devaskulyarizasiyası və həlli olur.

Şəkil 3.Paz rezeksiyası nümunəsi

H&E ləkəsi (orta güc), desiduaya (qara ox) bitişik olgunlaşmamış xorionik villi (qısa yaşıl ox) göstərir. Uterus myometriumunun hamar əzələ dəstələri (mavi ox) deciduanın sağında yerləşir.

Nəticə

Kama əməliyyatından iki il sonra xəstəmiz yeddinci hamiləliyinə hamilə idi. Bir intrauterin gestasiya təsdiq edildi və erkən erkən doğuşlar səbəbiylə servikal çatışmazlıq diaqnozu üçün bir Shirodkar serklajı qoyuldu. Xəstəmiz xroniki hipertansiyon, şəkərli diabet və piylənmə kimi əlavə xəstəlikləri üçün hamiləlik boyunca yaxından izlənildi. 37 həftəlik hamiləlikdə 4 kilo 6 unsiya ağırlığında sağlam, lakin kiçik bir qız körpə təkrar sezaryenlə doğuldu. Uşağın doğuşu çətinləşdi, uşaqlıq boşluğuna dair heç bir dəlil yox idi. Prosedur üçün təxmin edilən qan itkisi 500cc idi.

Müzakirə

Sezaryen skar implantasiyası nadir haldır: ümumi əhalidə 1: 3000 3 - 1: 2200 1 hamiləlik. Ən azı bir sezaryen doğuşu olan qadınlarda 531 qadından 1 -də daha çox rast gəlinir [3]. Sezaryen skar implantasiyası bu populyasiyalarda bütün ektopik hamiləliklərin 4-6% -ni təşkil edir. Ehtimal ki, sezaryen doğumlarının artması ilə əlaqədardır, əvvəllər bir sezaryen əməliyyatı skar ektopik hamiləlik üçün bir ön şərtdir, buna görə də sezaryen nisbətinin artması CSP diaqnozu qoyulan daha çox qadına səbəb ola bilər. Bir CSP patogenezinin "mikroskopik çürüyən yol" [4] vasitəsilə implantasiya və ya orijinal sezaryen [5] zamanı anormal tam qalınlıqlı şəfadan yara izində bir qüsur ehtiva etdiyi düşünülür.Orijinal sezaryen zamanı zəif miyometriyal şəfaya meylli olduğu düşünülən amillər erkən hamiləlik, qusma təqdimatı, erkən əməyin irəliləməməsi (uşaqlığın alt seqmentinin inkişaf etmədiyi yerlərdə) və histerotomiyanın bir qatlı ters çevrilməməsi ilə bağlanmasıdır. işləyən tikişlər [5]. İn vitro gübrələmə, miyometriumun çatışmazlığına səbəb olan başqa bir risk faktoru olaraq da göstərilmişdir [2]. CSP diaqnozu qoyulan qadına müalicə variantları və müalicənin gələcək reproduktiv təsirləri haqqında məlumat verilməlidir. Xüsusilə, CSP aşkarlandıqdan sonra hamiləlik arzusunda olan qadınlar üçün yara izinin paz rezeksiyası üstünlük verilən müalicə variantı ola bilər.erkən doğuşda (uterusun aşağı seqmentinin az inkişaf etdiyi yerlərdə) irəliləməməsi və histerotomiyanın bir qatlı, ters çevrilməyən axan tikişlərlə bağlanması sonrasında sezaryen [5]. İn vitro gübrələmə, miyometriumun çatışmazlığına səbəb olan başqa bir risk faktoru olaraq da göstərilmişdir [2]. CSP diaqnozu qoyulan qadına müalicə variantları və müalicənin gələcək reproduktiv təsirləri haqqında məlumat verilməlidir. Xüsusilə, CSP aşkarlandıqdan sonra hamiləlik arzusunda olan qadınlar üçün yara izinin paz rezeksiyası üstünlük verilən müalicə variantı ola bilər.erkən doğuşda (uterusun aşağı seqmentinin az inkişaf etdiyi yerlərdə) irəliləməməsi və histerotomiyanın bir qatlı, ters çevrilməyən axan tikişlərlə bağlanması sonrasında sezaryen [5]. İn vitro gübrələmə, miyometriumun çatışmazlığına səbəb olan başqa bir risk faktoru olaraq da göstərilmişdir [2]. CSP diaqnozu qoyulan qadına müalicə variantları və müalicənin gələcək reproduktiv təsirləri haqqında məlumat verilməlidir. Xüsusilə, CSP aşkar edildikdən sonra hamiləlik arzusunda olan qadınlar üçün yara izinin paz rezeksiyası üstünlük verilən müalicə variantı ola bilər.CSP diaqnozu qoyulan qadına müalicə variantları və müalicənin gələcək reproduktiv təsirləri haqqında məlumat verilməlidir. Xüsusilə, CSP aşkar edildikdən sonra hamiləlik arzusunda olan qadınlar üçün yara izinin paz rezeksiyası üstünlük verilən müalicə variantı ola bilər.CSP diaqnozu qoyulan qadına müalicə variantları və müalicənin gələcək reproduktiv təsirləri barədə məlumat verilməlidir. Xüsusilə, CSP aşkarlandıqdan sonra hamiləlik arzusunda olan qadınlar üçün yara izinin paz rezeksiyası üstünlük verilən müalicə variantı ola bilər.

Kama rezeksiyası prosedurları əsasən interstisial və ya kornual ektopik hamiləliklərdə təsvir edilmişdir [6]. Bir interstitial ektopikin anatomik yeri CSP -dən fərqlidir, çünki implantasiya fallop tüpü və uşaqlıq fundusunun qovşağında baş verir, CSP isə uterusun fibrotik yara izi daxilində implantasiya olunur. İnterstisial ektopik paz rezeksiyasından sonra hamiləlik, uterusun yırtılması riskinə malikdir, lakin CSP -nin paz rezeksiyası daha əlverişli nəticəyə malikdir.

Təklif olunan iki növ CSP var: birincisi, gestasion kisənin çapığa, servikoistmik boşluğa və ya uşaqlıq boşluğuna doğru irəliləməsi ilə implantasiya edilməsini əhatə edir. Təklif olunan ikinci tip, kisənin davamlı olaraq uterus boşluğundan kənarda qalması ilə miyometriyal qüsura dərin implantasiya ilə xarakterizə olunur [6]. İkinci növdən yaranan bir CSP -nin metotreksat müalicəsində uğursuz olma ehtimalı daha yüksək olduğunu və BƏƏ -dən devaskülarizasiya üçün daha az əlçatan olduğunu təklif edirik. İkinci tip bir CSP, paz rezeksiyası ilə fibrotik yara və hamiləlik toxumasının çıxarılması ilə müalicəyə daha uyğun ola bilər. Metotreksat boru və servikal ektopik hamiləliklərin idarə edilməsində geniş istifadə olunsa da, CSP müalicəsinin yolu, dozası və effektivliyi hələ müəyyən edilməmişdir. Metotreksatın dəyişkən müvəffəqiyyət dərəcələri var,və əlavə müdaxilə tələb edən uğursuzluq xəbərləri ilə əlaqədardır. Sadeghi və başqaları tibbi ədəbiyyatı nəzərdən keçirmiş və 268 CSP hadisəsi haqqında məlumat vermiş, 27 -si ilkin terapiya olaraq metotreksatla müalicə olunmuş və bu halların 59% -i əlavə müdaxilə tələb etmişdir [5]. Metotreksat çatışmazlığına səbəb olan amillər CSP üçün dəqiq müəyyən edilməsə də, hamiləliyin ≥ 9 həftəsi, fetal qütbü ≥ 10 mm, ürək fəaliyyətinin olması və β- olan servikal ektopik hamiləliklərdə metotreksatın yüksək uğursuzluq dərəcəsi göstərilmişdir. hCG konsentrasiyası ≥10,000 IU / litr.Metotreksat çatışmazlığına səbəb olan amillər CSP üçün dəqiq müəyyən edilməsə də, hamiləliyin ≥ 9 həftəsi, fetal qütbü ≥ 10 mm, ürək fəaliyyətinin olması və β- olan servikal ektopik hamiləliklərdə metotreksatın yüksək uğursuzluq dərəcəsi göstərilmişdir. hCG konsentrasiyası ≥10,000 IU / litr.Metotreksat çatışmazlığına səbəb olan amillər CSP üçün dəqiq müəyyən edilməsə də, hamiləliyin ≥ 9 həftəsi, fetal qütbü ≥ 10 mm, ürək fəaliyyətinin olması və β- olan servikal ektopik hamiləliklərdə metotreksatın yüksək uğursuzluq dərəcəsi göstərilmişdir. hCG konsentrasiyası ≥10,000 IU / litr.

Cərrahi paz rezeksiyasından sonra bildirilən hamiləlik nəticələri əsasən interstisial ektopik hamiləliklərin müalicəsindən qaynaqlanır. CSP -nin paz rezeksiyasından sonra sonrakı hamiləliklər haqqında məlumat yoxdur. Uterusun alt qütbünün paz rezeksiyasından sonra gələcək hamiləliklərin nəticələrini ümumiləşdirmək istədik. Tibbi ədəbiyyatda CSP -nin paz rezeksiyasından sonra sonrakı hamiləliklərin nəticələrini bildirən ingilis dilində nəşr olunan məqalələr axtardıq. Uterusun alt qütbünün bir növ cərrahi rezeksiyasından sonra sonrakı hamiləliyi izah edən yalnız 4 başqa hal tapdıq (Neiger 1998, Vial 2000, Nagi 2006, Siedhoff 2015). Cərrahi rezeksiyadan sonra sonrakı hamiləliklər Seow 2 və ya Maymon 3 seriyalarında bildirilməmiş və buna görə də daxil edilməmişdir. Bu hesabatın əlavə edilməsi ilə,Uterusun alt qütbünün rezeksiyasından sonra 5 hamiləlik nəticəsi tibbi ədəbiyyatda ətraflı şəkildə göstərilmişdir.

Dava 1, hamiləlik kisəsinin rezeksiyası və 6 həftəlik gestasyonda yara izi bağlanan 28 yaşında bir gravida 3 para 2 idi [6]. Bu xəstə 2 ay sonra hamilə qaldı və vaxtında təkrar qeysəriyyə əməliyyatı ilə bitən bir hamiləlik kursu keçirdi. Vəziyyət #2, əvvəllər laparoskopiya ilə müalicə olunan 12 həftəlik CSP və sonra emiş evakuasiyasını təqdim edən 2 əvvəl sezaryenlə 39 yaşında idi [1]. 7 və 4 həftəlik hamiləlikdə emiş küretajı ilə müalicə olunan iki sonrakı CSP keçirdi. Üçüncü CSP-dən 3 ay sonra uşaqlıq yarasının kəsilməsi və bərpası ilə laparotomiya edildi, sonra 3 qat yaxınlaşdırıldı. Bu xəstə 2 normal hamiləlik keçirdi, lakin 2 birinci trimestrdə təkrarlanan itkisi oldu.Vəziyyət #3, iki əvvəlki sezaryen ilə 38 yaşında bir gravida 6 para 2 və CSP ilə çətinləşən üçüncü IVF hamiləliyini təsvir edir [7]. Uterus qüsurunun robot köməyi ilə laparoskopik təmir edildi. Skar kəsildi və 2 qatlı bir bağlama edildi. 18 ay sonra özbaşına hamilə qaldı və planlaşdırılmış təkrar sezaryenlə 37 həftədə doğdu. Dava #4, daha əvvəl iki sezaryen doğuşu olan 21 yaşındakı bir gravida 4 para 2; birincisi məmə üçün, ikincisi isə seçmə təkrar olaraq [8]. CSP olduğu aşkarlandı və ektopik hamiləliyin paz rezeksiyası ilə laparotomiya edildi. Uterus qüsuru iki təbəqədə bağlanmışdır. 6 ay sonra dichorionic diamniotic əkizləri ilə hamilə qaldı və problemsiz bir hamiləlik keçirdi. 37 həftəlik hamiləlikdə təkrar sezaryenlə doğuldu. Bizim vəziyyətimizdə olduğu kimiheç bir halda uterusun ayrılmasına dair heç bir dəlil yox idi.

Hamilə qalan aşağı uterus qütbünün rezeksiyası ilə müalicə olunan qadınların heç birində uterusun yırtılması, qanaması və ya mənfi nəticəsi olmamışdır. İnanırıq ki, endometrium boşluğunun bütövlüyünü yara izi çıxarılması, uşaqlıq qüsurunun çox qatlı təmiri və doğumun başlamazdan əvvəl 37 həftəlik hamiləlikdə edilən sezaryenlə təkrarlanan bütün hallarda görülən ümumi amillər. , qənaətbəxş nəticələrə gətirib çıxardı. Müalicə olunan beş qadından dördü hamilə qaldı və müddətli doğuşlar etdi. Xəstəmiz üçün yeni doğulmuş körpə, müəyyən səbəblərdən hamiləlik yaşına görə kiçik idi. Bu tapıntı, ana hipertansiyonunun birgə xəstəlikləri və ya əvvəlki BƏƏ-dən əvvəlki uterusun damar kompromisi səbəbiylə, əvvəlki CSP-ni müalicə etmək üçün edilən bir konstitusiya ola bilər.

CSP üçün bir neçə məhsuldarlığı qoruyan müalicə üsulları təsvir edilsə də, müvəffəqiyyətin əsl ölçüsü təhlükəsiz bir sonrakı hamiləliyi təmin etməkdir. CSP üçün müalicədən sonra sonrakı hamiləlik nəticələri haqqında hesabatlar, məhsuldarlığı qoruyan müalicələrin əsl faydalarını və risklərini müəyyən etmək üçün lazımdır. Bir CSP -dən sonra sonrakı hamiləlik nəticələri ilə bağlı ədəbiyyat araşdırmamız, sonrakı nəticəni bildirən çox az məqalə tapdı. Bir CSP üçün metotreksat müalicəsi alan qadınların 20-25% arasında təkrarlanan CSP riski ilə hamilə qala bildiklərini aşkar etdik [1,3]. CSP -nin çıxarılması üçün dilatasiya və küretaj ardıcıl olaraq qanama və histerektomiya potensialı ilə əlaqələndirilir. Uterin yırtılması, histerektomiya ilə nəticələnən qanaxma və ölümlər tanınmamış və gözlənilən CSP -də bildirilmişdir [2].Metotreksata uğursuz reaksiyadan sonra uterus arteriyasının embolizasiyası, uterusun sonrakı bütövlüyünə təsiri ilə əlaqədar narahatlıq doğurdu, çünki BƏƏ -dən sonra miyometriumun devaskulyarizasiyası intrauterin böyümənin məhdudlaşdırılması və ya doğuşdan sonra qanaxma riskini artıra bilər. Daha əvvəl təklif edildiyi kimi [6] belə nəticəyə gəlirik ki, uğurlu hamiləlik üçün ən yaxşı qəti müalicə və şans sezəri yara izi hamiləliyinin tamamilə cərrahi yolla çıxarılması ola bilər. Bundan əlavə, hamiləliyin 37-ci həftəsində endometriumun bütövlüyünü bərpa etmək üçün çox qatlı bağlanma və hamiləliyin mənfi nəticəsi riskindən qaçınmaq üçün görünür.uterusun sonrakı bütövlüyünə təsiri ilə əlaqədar narahatlıq doğurdu, çünki BƏƏ -dən sonra miyometriumun devaskulyarizasiyası intrauterin böyümənin məhdudlaşdırılması və ya doğuşdan sonra qanaxma riskini artıra bilər. Daha əvvəl təklif edildiyi kimi [6] belə nəticəyə gəlirik ki, uğurlu hamiləlik üçün ən yaxşı qəti müalicə və şans sezəri yara izi hamiləliyinin tamamilə cərrahi yolla çıxarılması ola bilər. Bundan əlavə, hamiləliyin 37-ci həftəsində endometriumun bütövlüyünü bərpa etmək üçün çox qatlı bağlanma və hamiləliyin mənfi nəticəsi riskindən qaçınmaq üçün görünür.uterusun sonrakı bütövlüyünə təsiri ilə əlaqədar narahatlıq doğurdu, çünki BƏƏ -dən sonra miyometriumun devaskulyarizasiyası intrauterin böyümənin məhdudlaşdırılması və ya doğuşdan sonra qanaxma riskini artıra bilər. Daha əvvəl təklif edildiyi kimi [6] belə nəticəyə gəlirik ki, uğurlu hamiləlik üçün ən yaxşı qəti müalicə və şans sezəri yara izi hamiləliyinin tamamilə cərrahi yolla çıxarılması ola bilər. Bundan əlavə, hamiləliyin 37-ci həftəsində endometriumun bütövlüyünü bərpa etmək üçün çox qatlı bağlanma və hamiləliyin mənfi nəticəsi riskindən qaçınmaq üçün görünür.Bundan əlavə, hamiləliyin 37-ci həftəsində endometriumun bütövlüyünü bərpa etmək üçün çox qatlı bağlanma və hamiləliyin mənfi nəticəsi riskindən qaçınmaq üçün görünür.Bundan əlavə, hamiləliyin 37-ci həftəsində endometriumun bütövlüyünü bərpa etmək üçün çox qatlı bağlanma və hamiləliyin mənfi nəticəsi riskindən qaçınmaq üçün görünür.