Pyonefroz

Pyonefroz - böyrək çanağındakı irin - piyelonefrit iştirakı ilə sidik yollarının tıxanması nəticəsində yaranır. İrinli ekssudat (iltihablı hüceyrələr, yoluxucu orqanizmlər və nekrotik, sümüklü urotel) hidronefrotik toplama sistemində toplanır ("təzyiq altında irin") və abses əmələ gətirir. Divarlı-oiff ekssudat bədənin təbii immunitet sistemindən və antibiotiklərdən qorunur. Dərhal tanınmazsa və dərhal müalicə olunmazsa, bu yoluxucu proses irəliləyə bilər və tez-tez urosepsis ilə klinik bir pisləşmə ilə nəticələnir və bu da sürətlə baş verə bilər. Beləliklə, böyrək kəskin infeksiyalarının, xüsusən sidik yollarının tutulmasından şübhələnilən xəstələrdə erkən tanınması və müalicəsi çox vacibdir. Pyonefrozda,

Bir absesə bənzər bir şəkildə, pyonefroz, bəzi xəstələrdə asemptomatik olmasına baxmayaraq, ümumiyyətlə atəş, üşütmə və qanad ağrısı ilə əlaqələndirilir. Pyonefroz, sidik yollarının artan infeksiyası və ya bakterial patogenin hematogen yayılması ilə əlaqəli geniş bir patoloji vəziyyətdən qaynaqlana bilər. [1] Pyonefroz üçün risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir:

Epidemiologiya

Pyonefroz yetkinlərdə nadir, uşaqlarda nadirdir və yenidoğulmuşlarda son dərəcə nadir olduğu düşünülür. Bununla birlikdə, bir neçə yenidoğanda [2] və yetkinlərdə pyonefroz olduğu bildirildi və bu vəziyyətin hər yaş qrupunda inkişaf edə biləcəyi açıqlandı.

Pyonefrozun digər böyrək infeksiyaları ilə həqiqi inkişaf halları bildirilmir. Bununla birlikdə, müxtəlif səbəblərdən (məsələn, daşlar, şişlər, üreteropelvik birləşmə [UPJ] tıkanıklığı) sekonder yuxarı sidik yolu obstruksiyası olan xəstələrdə pyonefroz riski artır. [3, 4]

Müalicə

Ultrasonoqrafiya və bilgisayarlı tomoqrafiya (BT) taramasının meydana gəlməsi ilə, ya perkutan, ya da üreteral stentlə retrograd olan drenaj, venadaxili antibiotiklərlə birlikdə müalicənin əsas dayağı olmuşdur. [5, 6, 7] Drenajın aşağı xəstələnmə və ölüm nisbəti və əla nəticəsi vardır. KT və ya ultrasəs müayinəsi ilə idarə olunan drenaj nefrektomiya ehtiyacını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

Seçilmiş sağlam və sabit xəstələrdə bir seçim olaraq stentlə retrograd dekompressiyanı nəzərdən keçirin. Bu, perkutan nefrostomi borusunun yerləşdirilməsindən qaçınır və drenaj kateterinin daxili vəziyyətə gətirilməsinə imkan verir. Bununla birlikdə, antegrad dərman infuziyasına və ya bəzən mantariya və yoluxmuş daşlarla lazım olan obstruksiyanın müalicəsinə icazə vermir. [8, 9]

Göstərildiyi zaman pyonefroz kimi iltihablı böyrək xəstəliklərinə qarşı laparoskopik nefrektomiyanın təhlükəsiz və təsirli olduğu göstərilmişdir. Bu hallarda xəstə üçün ən böyük risk, ümumiyyətlə açıq bir prosedura (% 28) və cərrahi yara infeksiyalarına keçmə ehtiyacıdır. [10, 11]

Xəstə təhsili

Xəstə təhsili haqqında məlumat üçün böyrək infeksiyasına baxın.

Etiologiya

Yuxarı sidik yolu infeksiyası obstruksiya və hidronefrozla birlikdə pyonefroza səbəb ola bilər. Bu böyrək və perirenal abseslərə keçə bilər. [12, 13, 14]

İmmunitet çatışmazlığı olan xəstələr və uzun müddətli antibiotiklərlə müalicə alanların göbələk infeksiyası riski artır. Göbələk topları olduqda, böyrək çanağına və ya sidik ifrazatına maneə ola bilər, nəticədə pyonefroz yaranır. Yuxarı böyrək hesabı və infeksiyadan ibarət klinik bir vəziyyət olan ksantogranulomatöz piyelonefritin obstruksiya olduqda pyonefroza keçdiyi bildirilmişdir. Vaka məruzələri, keçid hüceyrə karsinoması kimi şişlərdən obstruksiyanın da pyonefroza səbəb ola biləcəyini göstərir. [15, 16] Pyonefrozun xəstəlik prosesi 2 hissədən ibarətdir: infeksiya və maneə.

İnfeksiya

Pyonefrozlu xəstələrdə bir çox infeksion agent təcrid olunmuşdur. Bunlara xəstəlik hallarının azalma sırasına aşağıdakılar daxildir:

Maneə

Maneə aşağıdakılardan hər hansı birinə aid ola bilər:

Proqnoz

Pyonefrozun proqnozu vaxtında diaqnoz və müalicə alan xəstələrin əksəriyyətində yaxşıdır. Çox yoluxucu proses 24-48 saat ərzində həll olunur və ya nefrostomi və ya infeksiyanın retrograd stent drenajından sonra əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşır. Pyonefroz dərhal aşkar edilərsə və müalicə edilərsə, təsirlənmiş böyrək bölməsinin bərpası sürətlidir. Pyonefroz dərhal idarə olunduqda uzun müddətli komplikasiyalar nadir olur; Bununla birlikdə, qəti terapiya təxirə salındıqda funksional böyrək bölməsində zədələnmə, abses, fistula və çapıq meydana gələ bilər.

Erkən tanınmayan pyonefrozlu xəstələr sürətlə pisləşə və septik şok inkişaf edə bilər. Septik şokla əlaqəli xəstələnmə və ölüm hallarına əlavə olaraq pionefrozun təxirə salınmış diaqnozu və müalicəsindəki potensial komplikasiyalara, mümkün nefrektomiya ehtiyacı ilə böyrəklərə dönməz ziyan da daxildir. [20] Müasir antibiotik dövründə belə, maneə törədilmiş böyrək bölməsindəki böyük bir infeksiyaya cərrahi müdaxilə olmadan kifayət qədər nəzarət etmək qeyri-mümkün ola bilər. Diaqnoz təxirə salınarsa, həddən artıq uzanan xəstəlik və ölümlə nəticələnə bilər.

Xəstəlik

Sepsis, müalicənin təxirə salındığı perioperativ dövrdə ən çox görülən komplikasiyadır.

Ümumiləşdirilmiş peritonit, pyoneprotik böyrəyin qırılması ilə nəticələnə bilər. 1996-cı ildə Hendaoui et al, ümumiləşdirilmiş peritonit inkişafından sonra cırılmış pyonefrozdan əmələ gələn ilk dalaq absesi hadisəsini bildirdi. [14] Digər intraperitoneal və retroperitoneal spontan qırılma hadisələri, 2004-cü ildə Sugiura və digərləri tərəfindən bildirilmişdir; [21] Chung et al, 2009-cu ildə; [16] və Quaresima və digərləri, 2011-ci ildə, [22] bunu bəlkə də ilk düşündüyündən daha çox yayılmışdır.

Fistulalar inkişaf edə bilər və peritonit ilə əlaqələndirilə bilər. [23] Renokolonik, renoduodenal, [24] və renokutanöz fistüllər ən çox rast gəlinir; bu səbəbdən, pyonefrozun aradan qaldırılmasından sonra davamlı elektrolit pozğunluqları, ishal və təkrarlanan sidik yolu infeksiyaları göstərən xəstələrdə bunlardan şübhələnin. Böyrək və onikibarmaq bağırsaq arasındakı fistulalar da bildirilmişdir. [25]

Digər nadir fəsadlara aşağıdakılar daxildir:

Diaqnoz və müalicədəki gecikmə, parenximal zədələnmədən böyrək funksiyasının itirilməsinə səbəb ola bilər.

Perinefrik hematomlar, qan köçürülməsi və nefrostomi borusunun reviziyasına ehtiyac perkutan drenajın fəsadlarıdır. Gələcəkdə nefrektomiya edilməlidirsə, uzun müddətli nefrostomi borularının əməliyyatdan sonrakı yara infeksiyası riskini artırdığı bildirilir. [26]

Təqdimat

Pyonefrozlu xəstələrdə asemptomatik bakteruriyadan (% 15) açıq sepsisə qədər olan klinik simptomlar müşahidə oluna bilər. Qızdırma tarixi, yan ağrısı, sidik yolu infeksiyası və obstruksiya və ya hidronefroz tarixi olan bir xəstəni müayinə edərkən yüksək şübhə indeksi saxlayın. Fiziki müayinədə palpasiya olunan qarın kütləsi hidronefrotik böyrəklə əlaqəli ola bilər. Nadir hallarda, yoluxmuş hidronefrotik böyrək, kortəbii olaraq periton boşluğuna qoparaq bəzi xəstələrin diffuz peritonit və sepsis ilə qarşılaşmasına səbəb ola bilər. [22]

Laboratoriya işləri

Pyonefroz şübhəli bir xəstənin ilkin işlənməsi aşağıdakıları əhatə etməlidir [1]:

Antibiotik müalicəsinə rəhbərlik etmək üçün obstruksiyanın üstündəki mayenin sidik kulturasiyası alınmalıdır. Kültür nümunəsi, stent yerləşdirmə zamanı tıxanma üstündə irəliləmiş açıq uclu bir kateterdən əldə edilə bilər. Bu hərəkət növü seçildiyi təqdirdə, nefrostomi qoyulması zamanı perkutan borudan kulturalar da alınmalıdır.

Leykositoz və bakteriuriya ola bilər; lakin bunlar pyonefroz üçün spesifik deyildir və digər səbəblərdən də ola bilər (məsələn, piyelonefrit, qarışıq olmayan sidik yolu infeksiyaları).

Pyuria, tez-tez pyonefrozda olsa da, qeyri-spesifikdir. Pionefroz xəstələrinin% 30-da bakteriuriya, qızdırma, ağrı və lökositoz ola bilməz.

C-reaktiv protein (CRP) dəyərinin pyonefroz diaqnozunda köməkçi olduğu göstərilmişdir. Böyrək kolikası olan 110 xəstədə aparılan bir araşdırmada, CRP səviyyələri 28 mq / L-dən çox, yaxşı etibarlılığı ilə təcili drenaj ehtiyacını göstərdi. [27, 28] Bununla birlikdə, sistematik bir araşdırmada sidik yolu infeksiyası olan uşaqlarda piyelonefriti sistitdən ayırmaq üçün CRP testinin istifadəsinə dair dəlillər klinik praktikada rutin istifadəni dəstəkləməmişdir. [29] Lertdumrongluk və digərlərinin apardıqları bir iş, aktivləşdirilmiş neytrofillərdən çıxarılan sitokin olan sidik heparini bağlayan protein (UHBP) səviyyəsinin yüksək olduğunu, kldrenlərdə kəskin piyelonefrit diaqnozunu dəstəkləyə biləcəyini; ≥34 ng / mL səviyyələri, müsbət sidik kulturalarına qarşı hesablandığı və lökosit esteraz və nitritlə ölçülən çubuqlar və pyuriya ilə mikroskopiya ilə ölçülən% 100 həssaslığa və spesifikliyə malik idi.[30]

İstək

CT müayinəsi və ya ultrasəs müayinəsi altında toplama sisteminin aspirasiyası, Gram ləkəsi və aspirasiya olunmuş mayenin kulturası ilə pyonefrozun qəti diaqnozunu verir. Kültürün aerob, anaerob və göbələk patogenləri üçün göndərilməsi vacibdir. Klinik olaraq göstərildiyi təqdirdə, turşuya davamlı ləkə tətbiq edin və vərəm testi üçün kulturalar göndərin.

Görüntüləmə işləri

Kompleks olmayan sidik yolu infeksiyası olan xəstələrin rutin rentgenoqrafiya görüntüsü ümumiyyətlə dəstəklənmir. Bununla birlikdə, müvafiq radioqrafik tədqiqatlar, xəstələr müvafiq antibiotiklərlə sürətlə yaxşılaşmadıqda, pyonefroz, amfizematoz piyelonefrit və böyrək və / və ya perirenal abses diaqnozunda faydalıdır. [31, 32]

Ultrasonoqrafiya

Hidronefrozu pyonefrozdan ayırmaq üçün böyrək ultrasəs müayinəsinin həssaslığı 90%, spesifikliyi isə 97% -dir. [33, 34, 35]

Pyonefrozdan xəbər verən ultrasəsli tapıntılar, toplama sistemindəki hiperekoik zibil ilə birlikdə hidronefrozun mövcudluğunu ehtiva edir (aşağıdakı şəkilə baxın). Hidronefrotik böyrəkdə dağıntıların olması və aşağı amplituda əks-sədaların laylanması pyonefrozdan xəbər verir. [36] Toplama sistemindəki bu aşağı səviyyəli ekojenik fokuslar pyonefrozda ən tutarlı tapıntı olaraq qalır. Bu tapıntılar kifayət qədər spesifikdir ki, onların olmaması yüksək dərəcədə dəqiqliklə pyonefrozu istisna edir. [37, 21, 38, 39, 40, 35]

Ekojenik qaz nadir hallarda nümayiş olunur. İnterrarenal qaz "çirkli kölgələr" kimi görünür. Ekojenik qaz varsa, xəstənin şiddətli bir infeksiya olduğunu və amfizematik piyelonefritin olacağını düşünən böyrək zədələnməsini qəbul edin.

Ultrasonoqrafiyanın çatışmazlıqları var. [40, 41] Məsələn, həmişə hidronefrozu erkən pyonefrozdan fərqləndirə bilməz. Bu hallarda diaqnozu təyin etmək üçün mikroskopik müayinə üçün hidronefrotik mayenin ultrasəs ilə idarə olunan aspirasiyasını düşünün.

Kompüter tomoqrafiyası

KT müayinəsi pyonefrozun diaqnozunda son dərəcə faydalıdır (aşağıdakı şəkilə baxın). KT müayinəsinin üstünlükləri arasında obstruksiyanın, böyrəyin fəaliyyətinin və hidronefrozun şiddətinin qəti şəkildə müəyyənləşdirilməsinin yanı sıra sonogramda görünməyən metastatik xərçəng, retroperitoneal fibroz və böyrək daşları da daxil olmaqla digər qarın patologiyalarının olmasıdır. . [42]

KT-də pionefrozun diaqnostik meyarlarına aşağıdakılar daxildir [43, 44]:

Kəskin piyelonefrit epizodları zamanı pyonefrozun olması, piyelonefrit müalicəsinə uyğun reaksiya verməyən xəstələr üçün mənfi proqnostik göstərici kimi təsvir edilmişdir. Kim və digərləri, pyonefrozun varlığını və ya olmamasını əhatə edən kəskin piyelonefrit ilə müraciət edən xəstələrin KT müayinəsi üçün bir skorlama sistemi inkişaf etdirdilər. [45] Qəbulda artan puan daha ağır xəstəlik olduğunu göstərir, beləliklə infeksiya olunmuş hidronefroz üçün cərrahi müalicə və ya digər müdaxilə tələb olunur.

KT-də daha yüksək Hounsfield vahidi (HU) dəyərləri, pyonefrozun hidronefrozdan fərqləndirilməsi üçün faydalı ola bilər. Erdoğan və digərlərinin apardıqları bir araşdırmada, pionefrozlu xəstələrdə ortalama HU dəyəri 10.97 ± 6, hidronefroz olanlarda 2.30 ± 5.02 (P

Ekskretator uroqrafiya

Bu iş nadir hallarda pyonefroz diaqnozunda kömək edir. Aktiv infeksiyanı müşayiət edən təsirlənmiş böyrəyin azalmış funksiyası tipik olaraq kontrast tədqiqatlarında görselləşdirmənin qarşısını alır.

Maqnetik rezonans görüntüləmə (MRT) genitoüriner traktın iltihablı vəziyyətlərinin görüntülənməsi üçün geniş istifadə edilmişdir. [48] ​​Piyelonefritdə tapılan tapıntılar arasında T2 ağırlığında şəkillərdə heterojen bir görünüş ilə böyrək böyüməsi var. Perirenal ödem, T2 ağırlığında şəkillərdə də yüksək siqnal intensivliyi olan sahələr olaraq görülə bilər. [49]

Pyonefrozu infeksiya olunmamış hidronefrozdan ayırmaq üçün diffuziya MR-sinə əsaslanan bir metod təklif edilmişdir. [50] Bu metodda pyonefroz toplama sistemindəki işarələnmiş, hiperintens siqnallarla (sistemdəki irinə uyğun olan), irin olmayan hidronefrotik böyrək isə hipointensə ilə əlaqələndirilir.

Böyrək nüvə taraması

Böyrək nüvə taraması, pyonefrozun dərhal diaqnostik işində xüsusilə faydalı deyil. Kəskin olaraq, taramalarda, kəskin obstruksiyada müşahidə edilənə bənzər radionuklidin təxirə salınması ilə uzunmüddətli kortikal tutma müşahidə oluna bilər. Görünüş eyni zamanda kəskin piyelonefritdə müşahidə edilənə bənzər ola bilər, radiofarmasötikin mənimsənilməsində qüsurlar, qeyri-odaklı, çoxfokal və ya diffuz ola bilər. Bu qüsurlar tez-tez infeksiyanın həlli ilə aradan qaldırılır; lakin böyrək nüvə taramalarında davamlılıq böyrək korteksinin qalıcı zədələnməsini göstərə bilər. [51]

Böyrək nüvə taraması, pyonefrozun kəskin mərhələsində hər hansı bir görüntüləmə işində böyrəyin funksional olmadığına inandıqda faydalı ola bilər. İzləmə nüvə görüntüləmə işlərinin aparılması, böyrəyin işini qurmaq üçün infeksiya həll edildikdən sonra ağıllıdır. İnfeksiyanın aradan qaldırılmasından və obstruksiyanın etiologiyasının müalicəsindən sonra böyrəyin funksional olmadığı sübut olunarsa, pionefrozun sonrakı epizodlarının qarşısını almaq üçün nefrektomiya göstərilə bilər.

Antegrad nefrostoqrafiya

Bu test pyonefrozla əlaqəli obstruksiyanın etiologiyasının müəyyənləşdirilməsində və gələcək müalicə strategiyalarının planlaşdırılmasında son dərəcə faydalı ola bilər.

Hər hansı bir invaziv prosedurda olduğu kimi, nefrostoqrafiya da xəstənin stabilləşməsinə, antibiotik qəbuluna və nefrostomi borusunun yerləşdirilməsindən 1-2 həftə sonra afebrile qədər təxirə salınmalıdır.

Əlavə görüntüləmə testləri

Daş və ya şiş olması kimi qəti bir anatomik anormallıq təyin edilə bilmədikdə, pyonefrozun etiyolojisini müəyyənləşdirmək üçün əlavə görüntüləmə işləri və testlərə ehtiyac ola bilər.

Bu testlər vesikoureteral reflü istisna etmək üçün boşluq sistouretroqrafiyasını əhatə edə bilər; sidik durğunluğu ilə mümkün bir neyrogen sidik kisəsi yaratmaq üçün çoxkanallı urodinamik; və serial böyrək ultrasəs müayinəsi, müalicədən sonra hidronefrozun həllini sənədləşdirmək.

Tibbi terapiya

Alət etmədən əvvəl, xəstələrə bir aminoqlikozid (gentamisin) və qram-pozitiv örtük (ampisilin) ​​ibarət venadaxili antibiotiklərlə müalicə edin. Klinik vəziyyətdən asılı olaraq, klindamisin ilə əlavə anaerobik əhatə tələb oluna bilər. Xəstələrdə göbələk infeksiyası və ya vərəm ola biləcəyinin fərqində olun. Antifungal və ya antibakterial maddələrin istifadəsi kulturanın nəticələrinə əsasən təyin olunur.

Karbapenemə davamlı enterobakteriyaların qlobal olaraq ortaya çıxması ilə, seftazidim-avibaktam, kəskin piyelonefrit də daxil olmaqla, mürəkkəb sidik yolu infeksiyası olan xəstələrin müalicəsi üçün olduqca təsirli bir alternativ təklif edir. [52]

Bir çox xəstə septikdir və kristalloidlərlə aqressiv maye reanimasiyası tələb oluna bilər. Yetərli qan təzyiqi və hemodinamikanın qorunması üçün pressor dəstəyinə (dopamin ilə) ehtiyac ola bilər.

Dekompressiya, drenaj və tıxanmanın aradan qaldırılması

Pyonefrozun müalicəsi illər ərzində kəskin şəkildə dəyişdi. 1980-ci illərdən əvvəl, nefrektomi ilə təcili cərrahi eksiziya standart müalicə idi. Lakin bu, sepsis, yara infeksiyaları, peritonit və fistulalar da daxil olmaqla yüksək xəstələnmə və komplikasiya dərəcəsi ilə əlaqələndirilir. Mövcud yanaşma dekompressiyanı (retrograd və ya antegrade) və drenajı dəstəkləyir.

Retrograd dekompressiya

Pyonefroz cərrahi müdaxilədir və təcili müdaxiləyə ehtiyac duyur. Pyonefroz ya antegrad, ya da retrograd dekompressiya ilə müalicə edilə bilər. Retrograd dekompressiya və ya üreteral stentin qoyulması hemodinamik qeyri-stabillik əlamətləri olmayan stabil xəstələrdə göstərilir. Sabit xəstələrdə stent qoyulmadan əvvəl venadaxili antibiotiklər verilməlidir; bu edildikdən sonra retrograd dekompressiya təhlükəsiz şəkildə həyata keçirilə bilər. Yeni dəlillər, retrograd stent qoyulmasının bəzi hallarda təhlükəsiz ola biləcəyini və sepsis və bakteremiya riskini artırmadığını göstərir. [5]

Retrograd dekompressiyanın dezavantajları arasında radioloji tədqiqatlar üçün anteqrad çatışmazlığı, perkutan girişə nisbətən daha kiçik kalibrli sidik drenaj kateterinin olması, artan qıcıqlayıcı sidik simptomları, nefrostomi borusu vasitəsilə antibiotik kimi dərmanların qəbul edilə bilməməsi və səbəb ola biləcək perkutan kemolizin məhdudlaşdırılmasıdır. hər hansı bir daş ləğvi. Drenajı maksimum dərəcədə artırmaq üçün stent qoyulduqdan sonra uretral kateter yerində qalmalıdır.

Retrograd yanaşma ümumiyyətlə ümumi anesteziya tələb edir və bəzi xəstələrdə obstruksiyanı aşmaq mümkün olmaya bilər. Bundan əlavə, yoluxmuş sidiyin sistem qan dövranı sisteminə pyelovenöz, pyelolimfatik və pyelosinus geri axını həmişə retrograd manipulyasiya ilə risklidir. Bu yatrogen sepsis və xəstənin dekompensasiyası ilə nəticələnə bilər.

Üronoskopiya, litotripsi və ya endopyelotomiya ilə daşların və obstruksiyanın qəti idarə edilməsi pyonefrozlu xəstələrin dərhal müalicəsində kontrendikedir. Retrograd stent yerləşdirilməsi seçilərsə, cərrah cihazları və retrograd pielografiyanı mümkün qədər minimuma endirməyə çalışmalı və sidik yollarına minimal travma ilə maneəni açmalıdır.

Aktiv infeksiya zamanı daş və obstruksiyanın götürülməsini əhatə edən üreteroskopik aparat hesabatları mövcuddur. Bəzi müəssisələrdə həyata keçirilsə də, müəlliflər bu praktikanı tövsiyə etmirlər, çünki sepsis və pisləşən infeksiya ilə nəticələnə bilər.

Dekompressiyanı yüksəldin

Perkutan nefrostomi borusunun yerləşdirilməsi ilə anteqrad müalicəsi hemodinamik qeyri-sabitlik və ya sepsis olan hər bir xəstədə və retrograd cihazların müalicədə uyğunsuz bir gecikməyə və ya genitoüriner traktda lazımsız travmaya səbəb ola biləcəyi zaman göstərilir.

Bəziləri bu texnikanın daha invaziv olduğuna inansa da, nefrostomi borusunun yerləşdirilməsinin müəyyən üstünlükləri var:

Nefrostomi borusunun yerləşdirilməsindəki dezavantajlar arasında böyrək travması ehtimalı və bəzi xəstələrdə bədənin habitusu və ya ultrasəs ilə lokalizasiyanı çətinləşdirən yüngül hidronefroz səbəbi ilə borunun yerləşdirilməsində çətinliklər var.

Pyonefrozun idarə edilməsində nefrostomi boruları heç vaxt transplevral yerləşdirilməməlidir. Bu, pnevmotoraks, plevral infeksiya və empiemanın meydana gəlməsindən qaçınır.

Ultrasonoqrafiya və ya rentgenoqrafiya ilə idarə olunan perkutan suprapubik borunun yerləşdirilməsi, Foley kateterinin asanlıqla yerləşdirilə bilmədiyi zaman sidik kisəsi çıxışı obstruksiyasına görə urosepsisli seçilmiş xəstələrdə faydalı ola bilər.

Prosedur

Pyonefroz xəstələri üçün aşağıdakı 2 mərhələli müalicəni nəzərdən keçirin.

Mərhələ 1 (dekompressiya və drenaj)

Retrograd stent yerləşdirmə həyata keçirin. Perkutan KT və ya ultrasəs müayinəsi ilə idarə olunan nefrostomi istifadə edin. [7] 12-ci qabırğanın altından 2-4 sm aşağıda, arxa qoltuqaltısı arxa aksiller xəttdə bir maili posterolateral yanaşmadan daxil edilməlidir. Bu plevra, kolon, qaraciyər və dalaqdan qaçınır və ən az qanaxma ilə nəticələnir. İlk giriş 20 gauge Chiba və ya 18 gauge sheath iynəsi ilə aparılır. Sonra yol Seldinger texnikasından istifadə edərək genişləndirilir və 8F-14F nefrostomi borusu qoyulur və qapalı sistemli drenaj torbasına bağlanır.

Yoluxucu proses tez-tez drenajdan sonra 24-48 saat ərzində həll olunur və bu baş verdikdə xəstə əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşa bilər.

Perkutan drenajdan və ya stent qoyulduqdan 1-2 həftə sonra daş, göbələk topu və ya şiş çıxarılaraq maneəni aradan qaldırın. Bunu elektrohidravlik litotripsi, lazer litotripsi, [53] perkutan nefrolitotomi, ekstrakorporeal şok dalğası litotripsi, endopyelotomiya, transuretral rezeksiya və ya açıq cərrahi prosedurlar ilə həyata keçirin. Bunların hamısı tıxanma növünə və klinik vəziyyətə əsaslanır.

Sidik turşusu daşları və göbələk topları olan xəstələrdə cərrahi müdaxilədən əvvəl nefrostomi borusu vasitəsilə qələvi mayelər və antifungal dərmanlarla antegrad suvarma tələb oluna bilər.

Stent yerləşdirilməsinə əks göstərişlər

Stentin retrograd yerləşdirilməsi, ehtimal ki, septisemiya riskini artırmayacaq [5], əvvəlcədən mövcud olan sepsis olan qeyri-sabit xəstələrdə hələ də kontrendikedir. Bu vəziyyətdə birbaşa nefrostomi borusunun perkutan yerləşdirilməsi ilə davam etmək yoluxmuş sistemin maksimum dekompressiyası üçün ən yaxşısıdır.

Retrograd stent yerləşdirilməsi, nəticədə perkutan müalicəyə ehtiyac duyula bilən təsirli və maneə yaradan üst yol daşları olan xəstələrdə və ya antegrad suvarma və cihazlarla əlavə müalicəyə ehtiyac duyula bilən göbələk topları olanlarda nisbətən kontrendikedir.

Müalicə mübahisələri və mülahizələr

Pielonefrit və pyonefrozun müalicəsi sürətlə və dramatik şəkildə dəyişir. Geniş spektrli antibiotiklərin davamlı istifadəsi, immun çatışmazlığı olan xəstələrin (məsələn, QİÇS xəstələri, kimyəvi terapiya keçirən xəstələrin) populyasiyasının artması və bir çox dərmana davamlı bakteriyaların təkamülü mənzərəni çətinləşdirir.

Nadir orqanizmlər, çox orqanizmli infeksiyalar və Candida növləri indi yayılmış yoluxmuş kalsuli ilə əlaqələndirilir. Antegrad perkutan nefrostomi qoyulması irinli maddənin drenajına və antifungal dərmanların və antibiotiklərin anteqrad infuziyasının bu infeksiyaları kifayət qədər müalicə etməsinə imkan verir. Retrograd stent yerləşdirmə bu terapiya formasına imkan vermir; bu səbəbdən bir çox mütəxəssis, pyonefroz üçün retrograd transuretral drenajdan daha çox nefrostomi drenajının vacibliyini vurğulayır. Müəlliflər, xəstəni geniş spektrli antibiotiklərlə yüklədikdən sonra əvvəllər müzakirə edildiyi kimi daha çox müdaxilə tələb edə bilən xəstələr üçün antegrad drenaj rezervi etdikdən sonra retrograd stent drenajına üstünlük verirlər.

Perkutan nefrostomiya drenajından və antibiotik müalicəsindən sonra nefrektomiyaya ehtiyac müzakirə olunur. Bəziləri, tıxanma mənbəyi aydın şəkildə müəyyən edilmədiyi təqdirdə qaldırılmasının vacibliyini müdafiə edirlər. Bu, böyrək çanağının keçid hüceyrə karsinoması kimi obstruksiya üçün bədxassəli bir etiologiyanın mövcudluğunu istisna etməyə kömək edə bilər. Terapiya drenajından sonra terapiyaya cavab verməmək və xəstəliyin irəliləməsi nefrektomiya üçün əlavə göstəricilərdir; lakin mövcud texnologiya böyrək vahidlərinin maksimum sayının qorunmasının ehtiyatlı olduğunu əks etdirir.

İstinadlar

St Lezin M, Hofmann R, Stoller ML. Pyonefroz: diaqnoz və müalicə. Br J Urol . 1992 Oktyabr 70 (4): 360-3. [Medline].

Sharma S, Mohta A, Sharma P. Neonatal pyonefroz - bir hadisə hesabatı. Int Urol Nefrol . 2004. 36 (3): 313-5. [Medline].

Perimenis P. Pyonefroz və böyrək şişləri ilə əlaqəli böyrək absesi. Br J Urol . 1991 Noyabr 68 (5): 463-5. [Medline].

Wah TM, Weston MJ, Irving HC. Yetkinlərdə pionefrozla qarşılaşan dupleks böyrəyin aşağı hissəsi olan pelvik-üreter qovşaq obstruksiyası (PUJO). Br J Radiol . 2003 dekabr 76 (912): 909-12. [Medline].

Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ, Meddings RN, Hollins GW, Little B. Üreter kalsullara sekonder yoluxmuş hidronefrozun dəlillərə əsaslanan drenajı. J Endourol . 2010 Şubat 24 (2): 185-9. [Medline].

Barbaric ZL, Hall T, Cochran ST, et al. Perkutan nefrostomi: BT və floroskopiya rəhbərliyi altında yerləşdirmə. AJR Am J Roentgenol . 1997 Jul.169 (1): 151-5. [Medline].

Florido C, Herren JL, Pandhi MB, Niemeyer MM. Pyonefroz üçün Təcili Perkütan Nefrostomi: Zəng Edilən Müdaxilə Radyoloqu üçün Bir Astar. Semin Intervent Radiol . 2020 Mart 37 (1): 74-84. [Medline].

Jimenez JF, Lopez Pacios MA, Llamazares G, et al. Pyonefrozun müalicəsi: müqayisəli bir iş. J Urol . 1978 Sentyabr 120 (3): 287-9. [Medline].

Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, et al. Üreteral kalsuli səbəbindən tıxanma və infeksiya üçün toplama sisteminin təcili dekompressiya üsulu. J Urol . 1998 Oktyabr 160 (4): 1260-4. [Medline].

Duarte RJ, Mitre AI, Chambô JL, Arap MA, Srougi M. İltihablı böyrəyin idarə olunması üçün gerota fasiyasından kənarda laparoskopik nefrektomi. J Endourol . 2008 22 Nisan (4): 681-6. [Medline].

Hemal AK, Mishra S. Pyoneprotik işləməyən böyrək üçün retroperitoneoskopik nefrektomi. Urologiya . 2010 Mart 75 (3): 585-8. [Medline].

Roberts JA. Piyelonefrit, kortikal abses və perinefrik abses. Urol Klinikası Şimali Am . 1986 13 Noyabr (4): 637-45. [Medline].

Sugiura S, Ishioka J, Chiba K, et al. [Pyonefroz səbəbiylə dalaq absesi ilə bağlı bir məlumat]. Hinyokika Kiyo . 2004 Nisan 50 (4): 265-7. [Medline].

Hendaoui MS, Abed A, M'Saad W, et al. [Böyrək litiyazının nadir görülən bir komplikasiyası: peritonit və pyonefrozun qırılması nəticəsində yaranan dalaq absesi]. J Urol (Paris) . 1996. 102 (3): 130-3. [Medline].

Jain KA. Böyrək çanağının pionefroz şəklində keçid hüceyrə karsinoması. J Ultrasəs Med . 2007 26 Jul (7): 971-5. [Medline].

Chung SD, Lai MK, Chueh SC, Wang SM, Yu HJ. Pyonefroz və peritoneal absesin qeyri-adi bir səbəbi: üreteral urotel karsinoması. Int J Infect Dis . 2009 13 yanvar (1): e39-40. [Medline].

Baraboutis IG, Koukoulaki M, Belesiotou H, Platsouka E, Papastamopoulos V, Kontothanasis D, et al. Pyonefrozla sürətlə irəliləyən piyelonefritin bir səbəbi olaraq, təcili olaraq ortaya çıxan nefrektomiyanı zəruri edən icma tərəfindən alınan metisilinə davamlı Staphylococcus aureus. Am J Med Sci . 2009 sentyabr 338 (3): 233-5. [Medline].

Bal A, Aulakh R, Mohan H, Bawa AS. Böyrək çanağının pyonefroz şəklində qaraciyərin adenokarsinoması: bir hadisə hesabatı. Hindistanlı J Pathol Mikrobiol . 2007 Nisan 50 (2): 336-7. [Medline].

Martín MS, García-Ripoll TJ, Ruíz SA, Rodríguez GV, Ferro RJ, del Busto FE. [Pyonefroz və sidik qaçırma səbəbi kimi ektopik üreter]. Aktas Urol Esp . 2008 Fevral 32 (2): 256-60. [Medline].

Shifti DM, Bekele K. Pyonefrozun spontan qırılmasından sonra ümumiləşdirilmiş peritonit: bir hadisə hesabatı. Int Med Case Rep J . 2018. 11: 113-116. [Medline]. [Tam Mətn].

Schneider K, Helmig FJ, Eife R, et al. Uşaqlıqda pyonefroz - ultrasəs diaqnoz üçün kifayətdirmi? Pediatr Radiol . 1989. 19 (5): 302-7. [Medline].

Quaresima S, Manzelli A, Ricciardi E, Petrou A, Brennan N, Mauriello A, et al. Böyrək karsinosarkomu bilinməyən bir xəstədə pionefrozun spontan intraperitoneal qırılması: bir hadisə hesabatı. Dünya J Surg Oncol . 2011 Aprel 12. 9:39. [Medline]. [Tam Mətn].

Mooreville M, Elkouss GC, Schuster A, et al. Kalkulyasiya olunmuş pyonefrozdan sonra ikinci dərəcəli spontan renokolik fistula. Urologiya . 1988 31 Fevral (2): 147-50. [Medline].

Kim CJ, Kato K, Yoshiki T, et al. [Daş pyonefrozu üçün nefrektomiyadan sonra çəkilməyən duodenokutanöz fistula: bir hadisə hesabatı]. Hinyokika Kiyo . 2003 sentyabr 49 (9): 547-50. [Medline].

Kondapi D, Tambe V, Hegazy H. Pyonefroz nəticəsində pyeloduodenal fistula. Urol Case Rep . 21 Noyabr 2018: 36-37. [Medline]. [Tam Mətn].

Greenstein A, Kaver I, Chen J, et al. Əməliyyatdan əvvəl nefrostomiya nefrektomiyadan sonra yara infeksiyası hallarını artırırmı? Urologiya . 1999 53 yanvar (1): 50-2. [Medline].

Wu TT, Lee YH, Tzeng WS, et al. Yoluxmuş hidronefroz və pyonefrozun diaqnozunda C-reaktiv protein və eritrosit çökmə sürətinin rolu. J Urol . 1994 Jul.152 (1): 26-8. [Medline].

Angulo JC, Gaspar MJ, Rodríguez N, García-Tello A, Torres G, Núñez C. Böyrək kolikası olan xəstələrdə təcili sidik yayımına qərar vermək üçün C-reaktiv protein təyini dəyəri. Urologiya . 2010 76 Avqust (2): 301-6. [Medline].

Shaikh N, Borrell JL, Evron J, Leeflang MM. Uşaqlarda kəskin piyelonefrit diaqnozu üçün prokalsitonin, C-reaktiv protein və eritrosit çökmə dərəcəsi. Cochrane Database Syst Rev . 2015 20 yanvar. 1: CD009185. [Medline].

Lertdumrongluk K, Thongmee T, Kerr SJ, Theamboonlers A, Poovorawan Y, Rianthavorn P. Uşaqlarda kəskin piyelonefrit üçün sidik heparin bağlama proteininin diaqnostik dəqiqliyi. Eur J Pediatr . 2015 Yanvar 174 (1): 43-8. [Medline].

Baumgarten DA, Baumgartner BR. Yuxarı sidik yolu infeksiyalarının görüntüləmə və radioloji idarə edilməsi. Urol Klinikası Şimali Am . 1997 24 Avqust (3): 545-69. [Medline].

Zulfiqar M, Ubilla CV, Nicola R, Menias CO. Böyrək infeksiyaları və iltihab xəstəliyinin görüntüsü. Radiol Clin North Am . 2020 sentyabr 58 (5): 909-923. [Medline].

Subramanyam BR, Raghavendra BN, Bosniak MA, et al. Pyonefrozun sonoqrafiyası: perspektivli bir iş. AJR Am J Roentgenol . 1983 May. 140 (5): 991-3. [Medline].

van Nieuwkoop C, Hoppe BP, Bonten TN, Van't Wout JW, Aarts NJ, Mertens BJ, et al. Ateşli sidik yolu infeksiyası olan yetkinlərdə radioloji görüntüləmə ehtiyacının proqnozlaşdırılması. Clin Enfect Dis . 2010 1 dekabr. 51 (11): 1266-72. [Medline].

Tamburrini S, Lugarà M, Iannuzzi M, Cesaro E, De Simone F, Del Biondo D, et al. Pyonefroz ultrasəs və kompüter tomoqrafiyası xüsusiyyətləri: şəkilli bir baxış. Diaqnostika (Basel) . 2021 Fev 17. 11 (2): [Medline]. [Tam Mətn].

Kamboj M, Lee Loy J, Koratala A. Böyrək ultrasonoqrafiyası: pyonefroz üçün etibarlı bir diaqnostik vasitədir. Clin Case Rep . 2018 6 iyun (6): 1176-1178. [Medline]. [Tam Mətn].

Jeffrey RB, Laing FC, Wing VW, et al. Pyonefrozda sonoqrafiyanın həssaslığı: yenidən qiymətləndirmə. AJR Am J Roentgenol . 1985 144 yanvar (1): 71-3. [Medline].

Vourganti S, Agarwal PK, Bodner DR, Dogra VS. Böyrək infeksiyalarının ultrasəs ilə qiymətləndirilməsi. Radiol Clin North Am . 2006 Noyabr 44 (6): 763-75. [Medline].

Choi J, Jang J, Choi H, Kim H, Yoon J. Köpəklərdə pionefrozun ultrasəs xüsusiyyətləri. Vet Radiol Ultrasəs . 2010 sentyabr-oktyabr. 51 (5): 548-53. [Medline].

Vourganti S, Agarwal P, Bodner D, Dogra V. Böyrək Enfeksiyonlarının Ultrasonografik Qiymətləndirilməsi. Ultrasəs Klinikası . 2010. 5: 1-13.

Stojadinovic M, Micic S, Milovanovic D. Böyrək ifrazında ultrasəs və kompüter tomoqrafiyası nəticələri: performans göstəriciləri və diaqnostik çatışmazlıq üçün risklər. Urol Int . 2008. 80 (4): 389-97. [Medline].

Wyatt SH, Urban BA, Fishman EK. Böyrəklərin spiral KT-si: böyrək xəstəliyinin xarakteristikasında rolu. Hissə I: Noneoplastik xəstəlik. Crit Rev Diaqram Görüntüləmə . 1995. 36 (1): 1-37. [Medline].

Joudi FN, Kuehn DM, Williams RD. KT-nin əldə etdiyi klinik məlumatların maksimuma çatdırılması. Urol Klinikası Şimali Am . 2006 33 Avqust (3): 287-300. [Medline].

Fultz PJ, Hampton WR, Totterman SM, et al. Pyonefrozun kompüter tomoqrafiyası. Qarın görüntüləmə . 1993. 18 (1): 82-7. [Medline].

Kim SH, Kim YW, Lee HJ. Ciddi kəskin piyelonefrit: KT istifadə edərək klinik və radioloji tapıntılara əsaslanan müalicənin pisləşməsinin qiymətləndirilməsi üçün proqnozlaşdırıcı bal. Acta Radiol . 2012 Mar 1. 53 (2): 233-8. [Medline].

Ərdoğan A, Sambel M, Çağlayan V, Avcı S. Hidronefroz və Pyonefrozun Fərqlənməsində Kompüterli Tomoqrafiya ilə Ölçülən Hounsfield Vahidi dəyərinin əhəmiyyəti. Cureus . 2020 Noyabr 24. 12 (11): e11675. [Medline]. [Tam Mətn].

Boeri L, Fulgheri I, Palmisano F, Lievore E, Lorusso V, Ripa F, et al. Hounsfield vahid zəifləmə dəyəri pyonefrozu hidronefrozdan fərqləndirə bilər və obstruktiv uropatiyası olan xəstələrdə septik ağırlaşmaları proqnozlaşdırır. Sci Rep . 2020 oktyabr 29. 10 (1): 18546. [Medline]. [Tam Mətn].

Pedrosa I, Rofsky NM. Qarındakı fövqəladə hallarda MR görüntüləmə. Radiol Clin North Am . 2003 Noyabr 41 (6): 1243-73. [Medline].

Geoghegan T, Govender P, Torreggiani WC. Maye-dağıntı səviyyələrinin MR uroqrafiyası təsviri: pyonefroz əlaməti. AJR Am J Roentgenol . 2005 Avqust 185 (2): 560. [Medline].

Cova M, Squillaci E, Stacul F, et al. Böyrək lezyonlarının qiymətləndirilməsində diffuziya ağırlığında MR: ilkin nəticələr. Br J Radiol . 2004 Oktyabr 77 (922): 851-7. [Medline].

Tran MH, Sakow NK, Dorey JH. İkili izotop görüntüləmə texnikasından istifadə edərək pyonefrozun aşkarlanması. Clin Nucl Med . 1994 19 Fevral (2): 161-2. [Medline].

Wagenlehner FM, Sobel JD, Newell P, Armstrong J, Huang X, Stone GG, et al. Ceftazidime-avibactam, Doripenem-ə qarşı, Kəskin Piyelonefrit daxil olmaqla Mürəkkəb Sidik Yolu Enfeksiyonlarının Müalicəsi üçün: RECAPTURE, Mərhələ 3 Randomize Sınaq Proqramı. Clin Enfect Dis . 2016 15 sentyabr. 63 (6): 754-62. [Medline]. [Tam Mətn].

Xin J, Huang SD, Yu LX, et al. [Kalsulus obstruksiyasına görə pyonefroz üçün üreteroskop altında pnevmatik litotripsi.]. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao . 2004 24 oktyabr (10): 1199-200. [Medline].