Kitab rəfi

NCBI Kitab Rafı. Milli Tibb Kitabxanasının, Milli Səhiyyə İnstitutunun xidməti.

StatPearls [İnternet]. Treasure Island (FL): StatPearls Nəşriyyat; 2021 Yanvar.

StatPearls [İnternet].

Təkrarlanan ayaq biləyi burulması

Alexis T. Mugno; Dustin Constant.

Müəlliflər

Əlaqələr

Son Yeniləmə: 10 Avqust 2020.

Davamlı Təhsil Fəaliyyəti

Ayaq biləyi burkulmaları alt ekstremitənin ən çox görülən təkrarlanan yaralanmalarından biridir. Ayaq biləyi burkulmalarının% 40-a qədəri zədələnmədən sonra ən az 12 ay davam edən ağrı, şişlik, qeyri-sabitlik və təkrarlanma da daxil olmaqla xroniki simptomlar inkişaf etdirir. Bu fəaliyyət təkrarlanan ayaq biləyi burkulmalarının qiymətləndirilməsini, müalicəsini və idarə olunmasını əks etdirir. Bununla yanaşı, bu xəstəliyi olan xəstələr üçün uyğun müalicə planını asanlaşdıran bir tibb işçisinin rolunu nəzərdən keçirir.

Giriş

Ayaq biləyi burkulmaları alt ekstremitənin ən çox görülən təkrarlanan yaralanmalarından biridir. Ayaq biləyi burkulmalarının% 40-a qədəri zədələnmədən sonra ən az 12 ay davam edən ağrı, şişlik, qeyri-sabitlik və təkrarlanma da daxil olmaqla xroniki simptomlar inkişaf etdirir. [1] Bundan əlavə, kəskin burkulma davam edən şəxslərin təxminən% 20-si xroniki topuq qeyri-sabitliyinə çevrilir. [2] Ayaq biləyi burkulmaları ümumi əhali arasında və atletik əhali arasında yaygındır. Nəzəriyyə budur ki, nəticədə propriosepsiya dəyərsizləşməsi fərdi təkrarlanmağa meylli edir; beləliklə, hərtərəfli bir tarix və qiymətləndirmə praktikantlara təkrarlanan ayaq biləyi qeyri-sabitliyini qiymətləndirərkən daha da ağırlaşma ehtimalını azaltmağa yönəldə bilər.

Etiologiya

Təkrarlanan ayaq biləkləri çoxsaylı faktorlu zədələnmələrdir, indeks (ilk dəfə) topuq burkulmaları yaralananların% 61-də təkrarlanan topuq burkulmalarını proqnozlaşdırır. Yanal ayaq biləyi burkulma üçün ən çox görülən zədə mexanizmi, bədənin ayaq üzərində güc tətbiq etdiyinə görə, əlavə ilə inversiyanı əhatə edir. Bu zədə ən çox anterior talofibular ligamanı (ATFL) təsir edir. İndeks ayaq biləyi burxulması zamanı ayaq biləyinin bağları tətbiq olunan stres səbəbindən mikroskopik göz yaşlarına məruz qalır və zəifləməyə səbəb olur. Təkrarlanan ayaq biləkləri ilə əlaqəli amillərə aşağıdakılar daxildir:

Yaralanan bir şəxsdə ilkin zədələnmə və ya zədələnmədən əvvəl propriosepsiya səviyyəsi yenidən zədələnmək üçün ayaq biləyini əvvəlcədən atın. Yaralanmaların qarşısının alınması ayaq biləyi oynaqlarının sabitliyi kimi amillərə əsaslanır. Bədənin ayaq biləyi ekleminin mövqeyi və hərəkəti ilə əlaqədar daxili kinestetikanı öz-özünə qiymətləndirmə qabiliyyətindən çox asılıdır. Müvafiq olaraq oynaq kapsulu və əzələlər kimi passiv və dinamik məhdudiyyətlər zəiflədilir və təkrarlanma riskini artırır. [4]

Epidemiologiya

ABŞ-da hər il təxminən iki milyon kəskin ayaq biləyinin burxulduğu bildirilir. [5] Ayaq biləyi burkulmaları, aşağı ayaq zədələnməsindən sonra təcili yardım şöbəsinə və birincili ziyarətə səbəb olan ən ümumi səbəblərdən biridir. Təcili yardım şöbəsindən bildirildiyi kimi, ABŞ-da hər 1000 nəfərə təxminən 2.15 ayaq biləyi sümüyə davam edir. [6]

Təkrarlanan ayaq biləyi burkulmalarının proqnozlaşdırıcısı olan yaş ziddiyyətli olmuşdur. Waterman və digərlərinə görə ortalama yaş 26.20 il olaraq bildirildi. ən yüksək insidensiyanın on ilə on doqquz yaş arasında meydana gəldiyi 2010-cu ildə aparılan tədqiqat. [6] Pourkazemi və s. uzununa aparılan işdə iştirakçıların yaşı 18 ilə 60 arasında dəyişdi, tapıntılara görə, 24 yaşınadək olanların ayaq biləyi sümüyündən daha yüksək olduğu bildirildi. [3] Başqa bir araşdırmada bildirilmişdir ki, yetkinlərdə ayaq biləyi burkulma insidansı 1000-ə 0,72, yeniyetmələr üçün 1000-ə 1,94-ə bərabərdir. [7] Ümumiyyətlə, ayaq biləyi sümüyünün daha yüksək nisbətdə olması gənc iştirakçılarda baş verir. Bu tapıntı fiziki, bilişsel və sosial inkişafla birlikdə nevroloji inkişafa aid edilə bilər. [8]

Waterman et al. Tədqiqata görə, ümumi kişilərdə insidans nisbəti 2.20, qadınlarda isə insidans nisbəti 2.10 idi, hər il 1000 nəfərə düşən topuq burkulma. On beş ilə iyirmi dörd yaş arasındakı kişilər, eyni yaş qrupundakı qadınlara nisbətən bu zədələnməyə daha çox meylli idilər. Bununla birlikdə, otuzdan doxsan doqquz yaşadək olan qadınlar, kişi həmkarlarından daha çox ayaq biləyi sümüyünə məruz qalmışlar.

Irqi ilə əlaqədar olaraq, Afrikalı Amerikalılar və Qafqazlılar, İspanlara nisbətən daha yüksək insidansa sahibdirlər. Ümumilikdə, Afrikalı Amerikalı kişilərdə İspaniyalı kişilərlə müqayisədə ayaq biləyinin yayılma tezliyi xeyli yüksək idi. [6]

Bütün topuq burxulmalarının təxminən yarısı basketbol, ​​futbol və futbol sırasıyla% 41,1,% 9,3 və% 7,9 olmaqla bir növ atletik fəaliyyət zamanı bildirildi. [6]

Hərbi xidmət üzvlərinin, mülki əhali ilə müqayisədə daha çox ayaq biləyi burkulmasına məruz qaldığı bildirilir. [9]

Patofiziologiya

İndeks ayaq biləyi burkulmasından sonra, ayaq biləyi bağlarının həddindən artıq yüklənməsi səbəbindən mikroskopik göz yaşları zəifləməyə səbəb ola bilər. Nəticədə funksional və mexaniki qeyri-sabitlik yarana bilər ki, bu da düzgün müalicə tətbiq olunmadığı zaman təkrarlanan ayaq biləyinin burxulma ehtimalını artırır. Daha əvvəl də qeyd edildiyi kimi, ATFL ən çox yaralanan topuq bağırsağıdır, ardından kalkaneofibulyar bağ (CFL), daha sonra posterior talofibular bağ (PTFL).

Yanal ayaq biləyi qeyri-sabitliyi ya funksional qeyri-sabitlik, ya da mexaniki qeyri-sabitlik kimi təyin edilə bilər. Müvafiq müalicə üçün hansı növ qeyri-sabitliyin diaqnozu vacibdir. Funksional qeyri-sabitlik xroniki xarakter daşıyır və xəstə tərəfindən subyektiv olaraq ayaq biləyi "əl vermək" və ya "yol vermək" kimi xarakterizə olunur. Bu qeyri-sabitlik üçün, mexaniki fərqli olaraq, qeyri-sabitliyi göstərəcək heç bir klinik və ya rentgenoqrafik tapıntı yoxdur. Bu xəstələr tipik olaraq ligament travmaya sekonder proprioseptiv defisitlərlə qarşılaşırlar.

Mexanik qeyri-sabitlik ayaq biləyi oynağında həddindən artıq hərəkətə səbəb olur ki, bu da ön çəkmə işarəsi tətbiq etməklə və ya topuq oynağını rentgenoqrafik gərginləşdirməklə klinik qiymətləndirilə bilər.  

Tarix və fiziki

Klinik qiymətləndirmə, mümkünsə, xəstənin izah etdiyi zədə mexanizmi ilə ətraflı və sistematik bir tarixçəni əhatə etməlidir. İndeks ayaq biləyinin burkulma zədələnmə mexanizmi əvvəlki bağ zəifləməsini dəqiq müəyyən etmək üçün nəzərə alınmalıdır.

Kəskin ayaq biləyi burkulmasında olduğu kimi, təkrarlanan topuq burkulmalarının fiziki müayinəsi hərtərəfli olmalı və ilk növbədə kobud çıxma və ya asimmetriyanı müşahidə etməklə başlamalıdır. Bundan sonra, ayaq biləyi bağlarının palpasiyası aparılmalı və orta topuq və fibulanın uzunluğu da daxil olmaqla həssaslıqla qiymətləndirilməlidir.

Xüsusi testlər ayaq biləyi eklem bağlarını gərginləşdirməyə xidmət edə bilər:

Ayaq biləyi burkulma təsnifatı belədir:

Qiymətləndirmə

Kəskin qırılma ehtimalını istisna etmək üçün düz filmlərdən istifadə edilə bilər ki, bu da məlumatların yalnız bütün kəskin ayaq biləkləri burxulmalarının təxminən 15% -də olduğunu göstərir. Radioqrafik filmlər seriyasında A / P, mortise və lateralın ağırlıq gətirən görünüşləri olmalıdır. Talar stres görünüşləri və xarici fırlanma stres görünüşləri də diaqnostik baxımdan faydalı ola bilər; Bununla birlikdə, lateral bir ayaq biləyi burulma diaqnozu üçün lazımsız ola bilər. 

Ottawa Ayaq Bileği qaydaları xəstələrə radiasiyaya məruz qalmağı məhdudlaşdırmaq üçün səylərə rəhbərlik etməlidir. Beləliklə, zədələnmədən dərhal sonra ağırlıq gətirmə qabiliyyətini və xüsusi həssaslıq nöqtələrini əhatə edən rentgenoqrafiya aşağıdakı meyarlara əsasən göstərilir. 

Maqnetik rezonans görüntüləmə (MRT) ayaq biləyi nahiyəsindəki yumşaq toxuma zədələnməsini qiymətləndirmək üçün xüsusilə faydalıdır və tipik olaraq ilkin bağ sümüyü cərrahi müalicəsinin planlaşdırılması üçün qorunur. Kəskin bağ zədələnməsinin diaqnoz meyarlarına şübhəli bağ daxilində və ətrafında morfoloji və siqnal intensivliyi dəyişiklikləri daxildir. Ayaq biləyi kompleksinin sağlam bağları zədələnmədən incə, xətti, aşağı siqnallı intensivlikli strukturlar kimi görünür. Kəskin bir zədələnmə ilə, yağda basdırılmış və ya T2 ağırlığında görüntüdə bağ içi artan siqnal intensivliyi olaraq intrasubstans ödem görülə bilər. Bunun əksinə olaraq, bağın xroniki zədələnməsi, yumşaq toxuma ödemi, ilik dəyişikliyi və ya qanaxma ilə artan siqnal intensivliyi ilə qeyd olunmayan şübhəli bağın qalınlaşması, uzanması və qeyri-müntəzəm kontur şəklində göstərəcəkdir. ATFL, CFL,və PTFL, ayağın dorsifleksiyaya qoyulması ilə koronal və eksenel görünüşlərdə ən yaxşı şəkildə baxılır və vizuallaşdırmanın etibarlılığı üçün 3 mm və ya daha az kəsik qalınlığı tövsiyə olunur. 

Müalicə / İdarəetmə

Kəskin ayaq biləyi burulmaları daha çox mühafizəkar tədbirlərlə, yəni ayaq biləyi brace ilə müalicə alır və nadir hallarda cərrahi müdaxilə tələb olunur. Bununla birlikdə, bütün mühafizəkar tədbirlər tükənmişsə, təkrarlanan ayaq biləyi burkulmaları cərrahi müdaxilə tələb edə bilər. Əvvəllər RICE terapiyası olaraq bilinən QİYMƏT terapiyası, qorunma, istirahət, buzlanma, sıxılma və yüksəklikdən ibarətdir. Bu terapiyanın effektivliyi ilə bağlı heç bir dəlil yoxdur; Bununla birlikdə, bu müdaxilə ümumiyyətlə güc və hərəkət aralığının erkən bərpasını asanlaşdırmaq üçün qısa müddətli ağrı nəzarətinə kömək edir.

Yerli və ya ağızdan alınan qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanlar (NSAİİ), qısa müddətli simptomatik ağrı nəzarətində PRICE terapiyasına əlavə olaraq istifadə edilə bilər. Əlavə olaraq, qırıq meydana gəlsəydi, son dəlillər NSAİİ-nin 14 gündən az müddətdə normal dozada qəbul edilməsini əvvəllər sənədləşdirildiyi kimi birləşmə riskini artırmadığını irəli sürdü. [11]

Sinir-əzələ təhsili terapiyası təkrarlanma dərəcəsini azaltmaq üçün vacibdir və ümumi funksional qeyri-sabitliyi yaxşılaşdırmaq üçün tətbiq olunmalıdır. Tipik olaraq propriosepsiya tapşırıqlarını və tarazlığı özündə cəmləşdirən bu məşqlərin ümumi ayaq biləyi funksional nəticələrini xeyli yaxşılaşdırdığı aşkar edilmişdir. [12] Terapiya nümunələrinə aşağıdakılar daxildir; biyomekanik bir ayaq biləyi platforması sistemində (BAPS) və ya topuq diskində balanslaşdırma, top atma və ya tutma və gözləri bağlı vəziyyətdə zədələnmiş ayağın üstündə durma kimi fəaliyyətlər zamanı zədələnmiş ayağın üstündə durma. 3.726 iştirakçını əhatə edən proprioseptiv təliminin effektivliyinin sistematik bir təhlili və meta-analizi, nəzarətlə müqayisədə proprioseptiv təlim tətbiq olunduqda zədələnmənin əhəmiyyətli dərəcədə azaldığını aşkar etdi. Beləliklə,proprioseptiv təhsili əhatə edən bir terapiya proqramı, idman populyasiyaları arasında ayaq biləyi burkulmalarının təkrarlanmasını azaltmaq üçün olduqca təsirli olur. [13]

Əksər mütəxəssislər iki həftəlik immobilizasiya və qorunan ağırlıq qaldırmağı məsləhət görsələr də, 10 günə qədər qısa bir immobilizasiya müddətinin bəzi araşdırmaçılar tərəfindən ağrı nəzarət və ödem müalicəsi üçün faydalı olduğu irəli sürülmüşdür. [14] 

Sərt immobilizasiya üzərində bantlama və ya möhkəmlətmə şəklində xarici dəstəyin daha təsirli olduğu sübut edildi, çünki bu terapiyalar ödemdə daha çox azalma və idmana qayıtmaq üçün daha qısa müddət tapdı. Dəstəyin tətbiqi zədələnmədən 1 ilə qədər də faydalı ola bilər. Dəstəkləmə təkrarlanan zədələnmənin qarşısının alınmasında effektivliyini göstərdi, lakin ilkin zədə üçün profilaktik terapiya kimi təsirli olmadığını göstərdi. Braket tətbiqetməsinin hərəkət məhdudiyyətinin əksinə, zəif propriosepsiyanı dəstəkləyərək işlədiyinə güclü bir inam var. Trend tədqiqatları, öz-özünə bildirilən təkrarlanan ayaq biləyi burulmalarının qarşısının alınması ilə əlaqəli sinir-əzələ təlimindən üstün olmağı və təkrarlanma ilə sinir-əzələ müalicəsinə qarşı% 47 azalma təmin edir. [15]

Bantlama eyni zamanda təkrarlanan ayaq biləyinin burulmasının qarşısının alınması ilə effektivliyini nümayiş etdirdi, bantlama ilə müqayisədə iki-dörd qat azalma ilə. Bununla birlikdə bantlama və möhkəmləndirmənin təsirləri əsasən nəticəsiz və daha üstündür. [16]

Zəmanət olduqda cərrahi seçim üçün mexaniki qeyri-sabitliklə funksional qeyri-sabitlik arasındakı fərq vacibdir. Tez-tez xroniki, təkrarlanan topuq burkulmaları, konservativ tədbirlər ilə həll olunmayan xroniki topuq qeyri-sabitliyinə və ağrıya səbəb ola bilər. 

Kronik yanal ayaq biləyi qeyri-sabitliyi ilə təkrarlanan ayaq biləyi burkulmalarında ən çox görülən cərrahi əməliyyat Brostrom Gould prosedurudur. Bu prosedur zamanı udulmayan və ya ekvivalent tikiş materialından ön talofibular bağın bərpasını asanlaşdırmaq üçün bir və ya iki tikiş lövhəsi ilə istifadə edilə bilər. Kalsaneofibulyar bağ da yaralanarsa, təmirdə artırıla bilər. 

Digər cərrahi seçimlərə Watson-Jones, Evans və Chrisman-Snook kimi tendon peyvəndi ilə anatomik rekonstruksiyalar daxildir. Bununla birlikdə, əvvəllər göstərilən prosedurlar o qədər də çox icra olunmur. Bundan əlavə, bu prosedurlar anatomiyanı daha çox pozur, texniki cəhətdən daha çətindir və ayaq biləyi oynağının həddindən artıq sıxılmasına səbəb olur.

Ayrıca, ayaq biləyi artroskopiyası ümumiyyətlə yanal ayaq biləyinin stabilləşdirilməsini əhatə edən hər hansı bir prosedurla tövsiyə olunur, çünki xəstənin zədələnmə mexanizmi səbəbindən digər patologiyaları davam etdirməsi adi haldır. Birlikdə mövcud olan digər patologiyalar; sinovit, anterior tibiotalar impingment və osteokondral lezyonlar. Komenda və Ferkel tərəfindən aparılan bir araşdırmada, tədqiqatın xroniki topuq qeyri-sabitliyi olan xəstələrin% 93-də intraartikulyar patoloji ilə rast gəlinən, ən çox görülən sinovit, daha sonra gevşek cisimlərin olması aşkar edilmişdir. [17] Bundan başqa, başqa bir araşdırmada ayaq biləyinin tibia və talusu əhatə edən medial tərəfinin kəskin topuq burxulmalarından sonra ən yüksək osteokondral zədələnmə hadisəsi olduğu aşkar edilmişdir. [18]