Əməliyyat və ya biceps tenodezi olmadan SLAP yırtığının təmiri

Ross A. Hauser, MD.Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C.

Əməliyyat olmadan bir SLAP yırtığının təmiri

Bu yazını oxuyursan, ehtimal ki, idmanla çox məşğul olan və ya fiziki cəhətdən tələbkar bir işin var. Oğlunuz üçün 2021 bahar mövsümünü xilas edəcək qeyri-cərrahi alternativ axtararaq araşdırma aparan bir beysbol oyunçusu və ya bir beysbol oyunçusunun valideynləri ola bilərsiniz. Qızınızın softbol almazda qalması üçün araşdırma aparırsınız. Çiyninizi əməliyyatsız təmir etdirərək bir mövsüm işdən qənaət edərək eyni şeyi axtaran çoxlu iş aparan bir peyzajçı, biznesmen və ya inşaat işçisi ola bilərsiniz. Həm də bir həftə sonu idmançı olmaq üçün geri dönmək və əlinizi başınızın üstündən qaldırmağı tələb edən bəzi idman növləri ilə məşğul olmaq istəyən ola bilərsiniz.

Çox güman ki, SLAP göz yaşınız üçün artıq həkimə müraciət etmisiniz

  • Ağrı, bəlkə də bir klik səsi və çiyin qeyri -sabitliyi və güc itkisi hissi ilə həkimə müraciət etdiniz.
  • Tennis, beysbol və voleybol kimi idman növlərində xidmətiniz və meydançanız (və ya çöl sahəsindən atmaq) çox buxar itirmiş ola bilər, ağrılı bir hərəkət var. Çiyniniz tuta bilər və ya ilişib qala bilər.
  • İşə yarayacaq və oyunçunuzu yenidən sahəyə çıxaracaq bir şey axtaran əsəbi bir valideyn ola bilərsiniz.
  • İş yerində, yerüstü hərəkət tələb edən işlərdə çətinlik çəkirsiniz.

Səbəbi nə olursa olsun, çiyin probleminiz var.

  • Humerus sümüyünü çiyin yuvasında saxlamağa kömək edən və ağrısız bir hərəkət aralığı təmin edən dərin bir cib meydana gətirən fibrokartilagen quruluş olan Glenoid Labrumdakı bir gözyaşıdır.
  • SLAP, üstün labrumun ön və arxatərəfləriniifadə edir, yəni glenoid labrumun üstündə öndən arxaya bir gözyaşıvar .

Həkimə getdim. Mənə bildirdilər ki, sağalmanın yeganə yolu gözyaşı əməliyyatıdır. Buna görə də indi gözləyirəm.

Araşdırma: "Ən təcrübəli əllərdə belə, zədələnmə əvvəli performans səviyyəsinə qayıtma dərəcəsi 38% -dən 60% -ə qədərdir və sürahi üçün 10% -ə qədər aşağıdır."

Bu məqalədəki araşdırmada görəcəyimiz kimi, həkimlər mühafizəkar, cərrahi olmayan variantları xəstələr üçün daha yaxşı bir seçim etmək yollarını araşdırırlar. Niyə? Cərrahlar, SLAP yırtığına gəldikdə, cərrahi seçimin "hamısının müalicəsi" olmadığını irəli sürən araşdırma nəticələrini dərc edirlər. Əməliyyatın gerçəkliyi ilə bağlı ürəkaçan bir araşdırma var. Həqiqi seçimlərinizi başa düşmək, bərpa üçün real plan hazırlamağa kömək edə bilər.

Əməliyyatı müzakirə edərkən həmişə cərrahi seçim gətiririk: Bu, 2018 -ci ilin dekabr ayından, tibbi jurnal Arthroscopy: ( 1)

  • "Atma atıcılarında SLAP təmiri ehtiyatla yanaşılmalıdır. Cərrahiyyə simptomları yaxşılaşdırmağa kömək edə bilər, ancaq zədələnmədən əvvəlki rəqabət səviyyəsinə qayıtmağı təmin edə bilməz. Ən təcrübəli əllərdə belə, performansın zədələnmə səviyyəsinə qayıtma dərəcəsi 38% -dən 60% -ə qədərdir və sürahi üçün 10% -ə qədər aşağıdır.

Bu yaxınlarda , Utah Sağlamlıq Universiteti, Ortopedik Cərrahiyyə Departamentinin İdman Tibbinin Açıq Giriş Jurnalında ( 2) 2021 -ci il may ayındakı bir araşdırmada deyilir:

“Superior labrum anterior-posterior (SLAP) lezyonları baş üstü idmançılarda yaygındır. Bəzi xəstələrdə asemptomatik lezyonlar olsa da, bir çox gözyaşı ağrıya səbəb olur və idman performansını azaldır.

SLAP lezyonlarının dəqiq diaqnozu çətin ola bilər, çünki həm fiziki müayinənin, həm də qabaqcıl görüntünün həssaslığı və spesifikliyi şübhə altındadır. İdarəetmə də çətindir, çünki müalicə bir çox idmançı üçün həyatı dəyişdirə bilər və ya karyerasını bitirə bilər.

Birinci dərəcəli qeyri-operativ müalicə uğursuz olarsa, cərrahi üsullar nəzərdən keçirilə bilər. İdmançılarda SLAP lezyonlarının optimal cərrahi müalicəsi müzakirə olunur.

Tarixən, artroskopik SLAP təmiri keçirmiş idmançılar arasında oyun nisbətlərinin qənaətbəxş olmaması klinisyenləri alternativ cərrahi variantlar axtarmağa vadar etdi. Biceps tenodesis (BT), çiyin biceps tendonuna bağlı ağrıları aradan qaldırmaq üçün irəli sürülmüşdür və getdikcə SLAP lezyonları üçün əsas prosedur olaraq istifadə olunur.

Təəssüf ki, ya artroskopik SLAP təmiri, ya da Biceps tenodeziyası keçirən idmançıların böyük bir hissəsi oyuna qayıtmayacaq. "

Əməliyyatdan sonrakı ağrı və əməliyyatdan sonrakı MRT. Bu bizə nə deyir?

Bir çox xəstə və həkim, vəziyyət "sadədirsə" çiyin labrum əməliyyatına razıdır. Müəlliflərin çiyin labrum göz yaşlarını təsvir etdikləri və şərh etdikləri yeni bir kas-iskelet sistemi xəstəlikləri 2021-2024 -ə ( 3) müraciət edək .

"Uzun baş biceps brachii tendonunun proksimal hissəsinə labral yırtığın əlaqəli bir uzanması yoxdursa və uzun baş pazı mənşəyində əhəmiyyətli bir qeyri -sabitlik yoxdursa, bunlar tez -tez sadə debridman və təraş ilə müalicə olunur. labrumun aşınmış hissəsi. (Başqa sözlə, əgər zədə labrumdan təcrid olunarsa və uzun baş bicepsinə yayılmamışsa, sadə bir artroskopiya edilə bilər.) Göz yaşının biceps tendonuna əhəmiyyətli dərəcədə uzanması və/və ya əlaqəli qeyri -sabitliyi varsa. biceps tendonunun (biceps çapa) mənşəyi, sonra üstün bir labral təmir edilə bilər. "

Amma əməliyyatdan sonra xəstədə davamlı ağrı varsa nə olar? MRT problemi anlamağa və ya problemi həll etməyə kömək edəcəkmi? Çağırış budur.

Uğurlu bir cərrahi MRT müayinəsində olan radioloq "Qalıq yarığını fərqləndirən" görməlidir. Müəlliflər qeyd edirlər: "Üstün bir labral yırtıq təmir edilərsə, əməliyyatdan sonrakı görüntülərdə labrumun alt hissəsini kəsən davamlı bir yarıq ola bilər." Ancaq asimptomatik və ya simptomatik ola bilən anormal bir MRT -də "qalıq (yarıq) və ya təkrarlanan gözyaşı arasındakı fərqi izah etmək çətin ola bilər." Başqa sözlə desək, MRT uğurlu bir əməliyyatı göstərir, yoxsa əməliyyatdan sonrakı yırtığın davamıdır?

Müvəffəqiyyətli cərrahi müdaxilənin bu çətin anlayışının nəticəsi, insanların müalicə variantlarımızı araşdırarkən bizə söylədiyi bəzi hekayələrdə görülə bilər. Hekayələr belə gedir:

Uğurlu əməliyyatdan sonra ağrı

Bu yaxınlarda çiyin labrumdan əməliyyat olundum. Əməliyyatın çox uğurlu olduğunu gördüm. Ağrısız və məhdudiyyətsiz normal fəaliyyətə qayıtdım. Ancaq heç bir xəsarət almadan və ya heç bir şey etmədən çiynimdə birdən -birə ağrılar əmələ gəldi. Bir şeyə çatmağa çalışdığım zaman məhdud hərəkətlər və ağrılar var. Bir MRT, bir SLAP gözyaşı aşkar etdi. Həkimlərim ilk əməliyyatın hər şeyi "sona qədər" təmir etdiyinə əmin deyillər.

Əməliyyatdan sonra kortizon tövsiyə olunur

Əməliyyat olundum. Aylar getdikcə çiynimdəki ağrı və funksiya itkisi artdı. Ağrı daimi aşağı səviyyəli ağrıdan kəskin bir bıçaq ağrısına keçir, xüsusən bir şeyə çatmağa və ya tutmağa çalışdığım zaman. "Yenidən fizioterapiya ilə başlamalıyam, sonra kortizon və sonra başqa bir əməliyyata ehtiyacım varsa, MRG nəticəm yoxdur.

Yenə də bir çox insanın çox uğurlu əməliyyatları var. Bu insanlar bizim mərkəzdə gördüyümüz insanlar deyil. Bu yazıda oxşar bir nağıl danışan insanları görürük.

Əməliyyatsız mühafizəkar qulluq real seçimdirmi?

Araşdırma: İşləyən yeganə ənənəvi qeyri-cərrahi müalicə, çiyin əzələlərinin sıxılmasının gözyaşının erkən mərhələlərində iştirak etməsi və istirahət və reabilitasiyaya yönəlmiş müalicələr idi.

İstirahət və reabilitasiya ümumiyyətlə gənc idmançının və ya rəqabətli yaşlı idmançının eşitmək istədiyi açar sözlər deyil. Qulağında gözyaşları olan biri ofisimizə girəndə, sualları "nə vaxta qədər ac qalacağam?" Xəstənin cərrahiyyə əməliyyatına getmək qərarı, cərrahi olmayan bir yolu keçdikləri təqdirdə bir SLAP gözyaşından sağalmaq üçün nə qədər vaxt lazım olacağına verilən cavabdan asılı ola bilər.

Yaponiyanın Nippon Tibb Məktəbinin cərrahları SLAP lezyonları üçün real qeyri-cərrahi variantları araşdırdılar. Asiya-Sakit Okean İdman Tibb, Artroskopiya, Reabilitasiya və Texnologiya Jurnalının 2018-ci ilin oktyabr sayında dərc etdikləri öyrənmə nöqtələrini təqdim edirik . ( 4)

  • Qeyri-cərrahi müalicə, ümumiyyətlə, simptomatik SLAP lezyonları üçün birinci dərəcəli müalicədir. Bununla birlikdə, bəzi xəstələr simptomlarının qənaətbəxş bir şəkildə yaxşılaşmasını əldə edə bilmirlər ki, bu da çiyin disfunksiyasına və pitching performansının azalmasına səbəb olur.

SLAP lezyonu olan 45 beysbol oyunçusu

Baxdıqları xəstələr:

  • SLAP lezyonu olan 45 beysbol oyunçusu, orta yaşı 21.6, ən gənc oyunçusu 16 yaşında idi, ən böyüyü 36 yaşında idi və cərrahi müdaxilədən keçməmişdi.
  • Araşdırmaya daxil etmədikləri xəstələr idman fəaliyyəti ilə əlaqədar dislokasiya, sınıq və ya zədələnənlər kimi travmatik zədə alan insanlar idi.
  • Oyun mövqelərinə sürahi (21 xəstə), tutan (3 xəstə), infielder (13 xəstə) və kənar oyunçu (8 xəstə) daxildir.
  • Diqqət çəkən məqam odur ki, bu oyunçuların hərəkət aralığı, uzanma və rotator manşet məşqləri, həmçinin qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanlar kimi fizioterapiya daxil olmaqla cərrahi olmayan müalicələrdən əvvəl orta hesabla 8 ay yarım ərzində çiyin problemləri var idi. lazım gələrsə verildi.

Əməliyyatsız müalicələrin kimlər üçün işləyəcəyi və kimin üçün işləməyəcəyi ehtimal olunur:

  • Oyunçu nə qədər yaşlı olarsa, cərrahi olmayan müalicələrin işləmə ehtimalı o qədər az olar.
  • Beysbolu nə qədər uzun oynasanız, oynadığınız illərin müddəti də o qədər uzun olarsa, cərrahi olmayan müalicələrin işləmə ehtimalı bir o qədər az olar.
  • Hansı mövqedə oynasaydınız, küplər cərrahi olmayan müalicədə daha az müvəffəqiyyətli olardı.
  • Çiyin ağrınız nə qədər uzun olarsa, qeyri-cərrahi müalicələrin işləmə ehtimalı o qədər az olar.
  • Çiyninizdə tam və ya heç olmasa yaxşı bir qismən hərəkət aralığınız olmasaydı, daha az ehtimal olunan cərrahi olmayan müalicələr təsirli olardı.
  • Bone və ya Bennett-in olması, cərrahi olmayan müalicələrin daha az təsirli olacağını göstərir.
  • Artikulyar tərəfli rotator manşetin qismən qalın göz yaşları, cərrahi olmayan müalicələrin daha az təsirli olar.

Həkimlərin tapdıqları yeganə cərrahi olmayan müalicə, çiyin əzələlərinin sıxılmasının gözyaşının erkən mərhələlərində iştirak etməsi və müalicənin istirahət və reabilitasiyaya yönəldilməsi idi.

SLAP gözyaşı konservativ müalicəniz bu səbəbdən uğursuz oldu? Çünki ümumiyyətlə müalicələr, istirahət və bağlanmanın xaricində heç bir şeyi düzəltmir?

Çiyninizdə bir problem varsa həkimə müraciət etsəniz:

  • Sonra bir MRT üçün getdiniz.
  • SLAP lezyonu müəyyən edildi.
  • Fiziki müalicə və məşqlər sınandı.
  • Ağrı və iltihab əleyhinə dərmanlar sınandı.
  • İstirahət və Buz sınandı.
  • Başqa bir MRT üçün geri döndünüz. MRT eyni dərəcədə pisdirsə, Cərrahiyyə əməliyyatı tövsiyə olunur.
  • Diqqət etməyiniz vacibdir: bir çox qeyri-cərrahi qeyri-invaziv prosedurlar. Bu işdə yalnız fiziki müalicə, məşq və iltihab əleyhinə dərmanlar araşdırıldı. Aşağıda verəcəyimiz rejenerativ dərmanları araşdırmadıq.

Bu görüntüdə nə görürük?

Çiyin bağlarından və bağ toxumalarından bəziləri. Tipik olaraq SLAP gözyaşları öz -özünə bir problem deyil, gözyaşı çiyin kapsulunun hər hansı bir dəstəkləyici toxumasını əhatə edə bilər.

Bəlkə də çiyin problemləriniz bir SLAP göz yaşının ötəsindədir - SLAP göz yaşları olan üst idmançılarda glenohumeral qeyri -sabitlik

The Journal of the American Academy of Ortopedic Cərrahlar jurnalında 2020 -ci ilin may ayında edilən bir araşdırmanın bəzi öyrənmə nöqtələrinə baxaq . ( 5) Bu məqalə, Posterior glenohumeral qeyri -stabilliyi və cərrahiyyə əməliyyatının uğursuzluğunu araşdırır.

Əvvəlcə bəzi öyrənmə nöqtələri:

  • Sadəcə posterior çiyin qeyri -stabilliyi çiyin arxasındakı qeyri -sabitlikdir.
  • Posterior çiyin qeyri -sabitliyinin mürəkkəbliyini anlamaq diaqnozu çətinləşdirə bilər və buna görə də müalicəni çətinləşdirə bilər.
  • Arxa çiyin qeyri -stabilliyi, adətən yüksək zərbə/təmas idmanı ilə məşğul olan kişilərdə görülür və kəskin/zərbə zədəsi səbəb ola bilər.
  • Arxa çiyin qeyri -stabilliyi çiyin xəstələrində tək bir problem deyil. Tipik olaraq, SLAP göz yaşı olan xəstələrdə problem olmaq da daxil olmaqla bir çox problemdən biridir.

(Tibbi araşdırma), cərrahi yolla müalicə olunan, idman zədələnmədən əvvəlki idman səviyyəsinə qayıdan, üst glenohumeral qeyri -sabitlik və labral zədə ilə yerüstü idmançıların ehtimalına dair qarışıq nəticələr verir.

İndi 2020 -ci ilin may ayında edilən araşdırmanın nəticələri üçün:

  • "Üst idmançıların arxa tərəfindəki glenohumeral qeyri -sabitlik, həm diaqnoz, həm də müalicə üçün bənzərsiz bir sıra problemlər yaradır. Biceps-labrum kompleksinin və atıcılarda rotator manşetinzədələnməsinin idarə olunmasına böyük diqqət yetirilsə də, posterior glenohumeral qeyri-stabillik haqqında daha az yazılmışdır. "
  • Ümumiyyətlə, posterior qeyri -sabitlik, ümumiyyətlə toqquşma idmançıları, ağırlıq qaldıranlar və avarçəkənlər arasında ya kəskin travma, ya da təkrarlanan mikrotrauma səbəb olur. Bununla birlikdə, atıcılardakı toxumalar, posterior capsulolabral (posterior labrum və çiyin bağları və tendonlar kimi dəstəkləyici yumşaq toxuma) patologiyası nəticəsində yaranan posterior glenohumeral qeyri -sabitlik fərqli bir varlıqdır və klinik qiymətləndirmə adaptiv kapsulalar arasındakı dəqiq fərqləndirmə ilə başlayır. patoloji qeyri -sabitlik ilə laxity və labral zədə.
    • İzahlı qeyd: bağırsağın, tendonların və labrumun kəskin və ya aşınma nəticəsində zədələnməsi, bağların və tendonların çiynini yerində tuta bilməməsi patoloji qeyri -stabilliklə adaptiv kapsul laxity və labral zədədir. Xroniki çiyin dislokasiyası və ya glenohumeral subluksasiya nəticəsində.

    Müalicələrə bir baxış: hansı işləyəcək və nə vaxt? Hansı işə yaramayacaq?

    Fiziki müalicə 3 xəstədən 2 -də cərrahiyyə ehtiyacını gecikdirə bilər

    2018 -ci ilin avqust ayında Tulane Universitetinin həkimləri bu tapıntıları Açıq Ortopedik Jurnalda dərc etdilər . ( 6)

    SLAP lezyonlarının müalicəsi 4 geniş kateqoriyaya bölünə bilər:

    Kateqoriya 1 Xəstələrin 2/3-nə kömək edə biləcək qeyri-cərrahi üsullar

    skapular məşqlər, balanslı əzələlərin bərpası və bütün xəstələrin 2/3 -də simptomların aradan qaldırılmasını ehtiva edən qeyri -operativ idarəetmə

    • Kateqoriya 1:Çiyin qanadlarında əzələ balansını bərpa etmək üçün skapular məşqləri əhatə edən qeyri-operativ idarəetmə. Bu tədqiqatçılara görə çiyin məşqlərinin bütün xəstələrin 2/3 -də simptomları aradan qaldıracağı gözlənilir; əməliyyatı uzatmaq və ya gecikdirmək üçün kifayətdir.

    Kateqoriya 2 Fiziki müalicənin cərrahiyyə ehtiyacını gecikdirmədiyi digər insanların 1/3 hissəsi:

    • Kateqoriya 2:Aydın bir travmatik epizod (daha böyük göz yaşları) və qeyri -sabitlik simptomları (mümkün xroniki dislokasiyalar və subluksasiyalar) olan xəstələr SLAP əməliyyatı keçirməli və yaşlarına görə iki cərrahi qrupa bölünməlidirlər.
      • 40 yaşın altında, biceps olmadan tenotomiya və ya tenodez
      • (40 yaşdan yuxarı olduqda) biceps tenotomiyası və ya tenodezi ilə; (bicep tendonunun bir hissəsinin təmiri və ya kəsilməsi).
        • Biceps tenotomiyası, əzələ tutmasını azad etmək və spazmları və sərtliyi azaltmaq üçün tendonun kəsilməsidir. Əzələ spazmları və sıxılma çiyin sabitləşdirmək və daha çox zədə qarşısını almaq üçün bir cəhddir. SLAP lezyonunu təmir edə bilsəniz, biceps tenotomiyasının spazm stimulunu aradan qaldıraraq sağalmanı sürətləndirəcəyi düşünülür.
        • Biceps tenodezi, daha radikal xarakterə malik olduğu üçün ümumiyyətlə 40 yaşdan yuxarı xəstələr üçün ayrılır. Biceps tenodesis, tendonu labrumdan çıxarmaq üçün kəsir və sonra yenidən sümüyə bağlayır.

        Kateqoriya 3 Fərqli bir əməliyyata ehtiyacı olan xəstələr

        • Kateqoriya 3:Həddindən artıq istifadə problemi olan, lakin qeyri -sabitlik simptomları olmayan xəstələr biceps tenotomiyası və ya tenodez ilə idarə olunmalıdır; YAĞLAMAQ əməliyyatı və

        Kateqoriya 4 Atmaq lazım olan xəstələr

        • Kateqoriya 4:Atan idmançılar öz kateqoriyalarında olmalı və üstünlüklə idarə olunmalıdır:
          • çiyin hərəkəti və rotator manşet balansının bərpasına əlavə olaraq kalça, nüvə və skapular məşqlərə əsaslanan ciddi fiziki müalicə. Bu işləmirsə:
          • Tövsiyə olunan əməliyyatlara aşağıdakılar daxildir:
            • Peel-back SLAP təmiri ("geri çəkilməməsi" üçün labrumu aşağıya tikin,
            • Posterior Aşağı Glenohumeral Ligament (PIGHL) buraxma əməliyyatı. Tendon prosedurlarında olduğu kimi, bağ çiyin donmuş və ya məhdud aralığını azad etmək üçün kəsilir
            • Qismən infraspinatus yırtığının artroskopik debridman proseduru ilə müalicəsi

            Nəticə:

            • SLAP lezyonlarının diaqnozu və müalicəsi mübahisəli olaraq qalır.
            • Ətraflı bir tarix və fiziki müayinə, görüntüdən daha dəyərlidir.
            • Skapular yenidən balanslaşdırmaya yönəlmiş qeyri-operativ idarəetmə çox vaxt təsirli olur.
            • Tarix və fiziki müayinə qeyri -stabilliklə uyğun gəlirsə, cərrahiyyə SLAP lezyonunun təmirini əhatə etməlidir.
            • Cərrahiyyə, həyata keçirilərsə, idmana qayıtma şanslarını və zədələnmə əvvəli fəaliyyət səviyyəsini artırmaq üçün mümkün qədər az olmalıdır.

            Narahatlıq: SLAP lezyonunun və ya SLAP gözyaşı əməliyyatının uğursuzluğu və ilk əməliyyatın edə bilməyəcəyini düzəltmək üçün təkrar edilən əməliyyatlar

            "Bu təkrar çiyin əməliyyatı üçün ortalama vaxt 2 ildən bir az çox idi"

            Gördüyünüz kimi, cərrahiyyə əməliyyatının kömək etməməsi, çiyin vəziyyətinizi daha da pisləşdirə bilməsi üçün ciddi şəkildə nəzərdən keçirilməli səbəblər var.

            New York Universitetindən edilənaraşdırma(7)deyir:

            • Bir SLAP lezyonu cərrahi təmiri olan 2.524 xəstədən 3-11 il təqibdən sonra, xəstələrin 10% -i (2.524-dən 254) ilkin SLAP təmiri ilə eyni çiyin üzərində təkrar cərrahi müdaxilə keçirdi.
            • Bu təkrar çiyin əməliyyatı üçün ortalama vaxt 2 ildən bir az çox idi
            • Sonrakı prosedurlara daxildir:
              • subakromial dekompressiya, ligamentləri kəsən və akromion sümüyündə sümük qığılcımlarınıqırxan bir prosedurdur (35%),
              • çöküntü və çiyin zədələnmiş toxumasının "güclə yuyulması" (26.7%).
              • təkrar SLAP təmiri (19.7%),
              • və biseps tenodez və ya tenotomiya (13.0%). Bu, ümumiyyətlə qocalmış xəstələr üçün ayrılan daha radikal bir prosedurdur və çiyin labrumuna bicepsin tendon bağlanmasını kəsərək humerus sümüyünə (yuxarı qol) bağlamağı əhatə edir.

              Minnesota Universiteti və Alman tədqiqatçılarının birgə araşdırmasında həkimlər, konservativ müalicə nəticə verməzsə, simptomatik SLAP lezyonlarının uğurlu artroskopik təmirinə nail ola biləcəyini tapdılar. Ancaq uğurun ölçüsü nə idi? İdmana qayıtmaq və ya yaşlı xəstələrdə funksiyanı yaxşılaşdırmaq olsaydı, o qədər də uğurlu deyildi.

              • Atma atletlərində artroskopik təmirin nəticələri, zədələnmədən əvvəlki performans səviyyəsini geri qaytarmayacaq əhəmiyyətli sayda xəstədə daha az müvəffəqiyyətlidir.
              • Orta yaşlı və yaşlı xəstələrdə SLAP təmirinin klinik nəticələri qarışıqdır, daha gənc xəstələrə nisbətən daha pis nəticələr və daha yüksək reviziya dərəcələri.

              Bu həkimlər, nəticələrin yaxşılaşdırılması və həddindən artıq müalicənin qarşısını almaq üçün "əsl" SLAP lezyonlarından fərqləndirilməli olan SLAP kompleksindəki "normal dəyişikliklər və degenerativ dəyişikliklər" probleminə də baxdılar. " Yanlış tövsiyəyə əsaslanaraq əməliyyatdan qaçın. [8]

              Diaqnoz vasitəsi olaraq cərrahiyyə narahatlıq yaradır

              SLAP lezyonu təmir əməliyyatlarının son bir araşdırmasında, bir müəllif, Stephen C. Weber, MD, həm təmir əməliyyatlarının sayının, həm də onlarla əlaqəli ağırlaşmaların artdığınıqeyd etdi. Bu iş, SLAP lezyonlarının təmiri üçün Amerika Ortopedik Cərrahiyyə İdarə Heyətinin məlumat bazasına baxdı.

              • Verilənlər bazasında 4975 təmirlə xəstələrin yalnız 26.3% -i ağrının tam aradan qalxdığını bildirdi.
              • Ən pisi, onlardan yalnız 13.1% -i normal funksiyasını bildirdi.

              Müəllif, SLAP lezyonlarının bərpasını həyata keçirən gənc ortopedik cərrahların və əlaqədar fəsadlar nəzərə alınmaqla onları alan orta yaşlı və yaşlı xəstələrin sayından narahatlığını ifadə etdi.

              O, gənc ortopedik cərrahların həyata keçirilən cərrahi təmirlərin sayını azaltmaq ümidi ilə SLAP lezyonlarını uyğun şəkildə tanıya və müalicə edə bilmələri üçün onların təhsilinə daha çox diqqət yetirilməli olduğunu söylədi. (9)

              Dörd il sonra tədqiqatçılar ən yaxşı diaqnostik vasitənin hələ də cərrahiyyə olduğunu və orada olarkən bir az təmir etməyi təklif edirlər.

              • İngiltərədəki həkimlər, labral gözyaşları və Hill-Sachs lezyonları üçün yüksək diaqnostik dəqiqliyə malik olmasına baxmayaraq, maqnit rezonanslı artroqrafiyanın mübahisəli olduğunu söyləyirlər. Artroskopik diaqnoz qızıl standart olaraq qalır. (10)
              • Türkiyədəki universitet tədqiqatçıları "MRT SLAP lezyonları üçün yaxşı bir diaqnostik vasitə olmasına baxmayaraq, təsnifat üçün istifadəsi məhduddur" deyirlər. (11)

              "Bu əməliyyatların 36,8% -i" uğursuzluq "olaraq qəbul edildi və 28% -i yenidən edilməli idi"

              "II tip artroskopik reviziya SLAP təmiri, ədəbiyyatda bildirildiyi kimi, əsas təmirdən daha pis nəticələr verir, işçilərin kompensasiya xəstələri və əlavə idmançıların işi daha pisdir."

              American Journal of Sports Medicine jurnalında nəşr olunan yuxarıdakı son araşdırmada , SLAP lezyonları olan idmançıların əməliyyatdan sonrakı nəticələri (posterior gözyaşlarından anterior üstün labrum) təhlil edildi. (12)

              Araşdırmada yüz yetmiş doqquz hərbi idmançı istifadə edildi, bunların hamısı mövcud bir SLAP lezyonunu düzəltmək üçün əməliyyat edildi. Bütün əməliyyatlar içərisində bu əməliyyatların 36,8% -i "uğursuzluq" olaraq qiymətləndirildi və 28% -i yenidən edilməli idi. Bu o deməkdir ki, 66 nəfər uğursuz əməliyyat keçirdi və 51 nəfər əməliyyat otağına qayıtmalı oldu.

              İki ilə beş illik təqiblərdə, bu idmançıların əhəmiyyətli bir hissəsinin hələ də təsirlənmiş çiyində hərəkət diapazonu azalmışdı. Tədqiqatçılar, 36 yaşdan yuxarı bir yaşın, əməliyyat uğursuzluq şansının artması ilə əlaqəli bir faktor olduğu qənaətinə gəldilər. Digər tədqiqatlar oxşar statistikanı göstərdi ki, bir çox iştirakçı əvvəlki əməliyyatdan əvvəlki fəaliyyət səviyyəsinə qayıda bilmir.

              İlk əməliyyatı düzəltmək üçün reviziya əməliyyatı

              Açıq Ortopedik Jurnalda ( 13) yazan cərrahlar uğursuz SLAP gözyaşı əməliyyatı olan xəstələrdə gördüklərini müzakirə edirlər:

              Uğursuz SLAP təmirinin səbəbləri bunlardır:

              • səhv diaqnoz,
              • zəif müalicə,
              • təkrarlanan zədə,
              • (tikiş) çapa yerləşdirilməsi,
              • həddindən artıq gərginlik (bicep tendonu və labrum çox sıx çəkilir)
              • metal qürurlu ankerlərin uğursuzluğu,
              • boş ləkələr,
              • infeksiya

              Səhv diaqnoz problemlərindən danışarkən cərrahlar qeyd etdilər:

              • “İlkin SLAP yırtığının düzgün diaqnozu çətindir. Tarix və fiziki imtahan nəticələrinin spesifikliyi yoxdur. MRİ və ya MRA yüksək nisbətdə saxta pozitiv ola bilər.
              • Təcrübəli çiyin artroskopistləri arasında normal çiyinləri II tip SLAP gözyaşlarından ayırmaqda çətinlik çəkən cərrahlar arasında əhəmiyyətli və daxili müşahidəçi dəyişkənliyi var.
              • ABŞ -da SLAP lezyonlarını müalicə etmək meylinin olduğu və müvəffəqiyyətsiz SLAP təmiri olan bəzi xəstələrin normal bir labral variantın təmir edildiyi irəli sürüldü. "

              Başqa sözlə, insanlar əməliyyata ehtiyacı olmayan bir labrumda əməliyyatlar keçirirdilər. Əməliyyat onların vəziyyətini daha da pisləşdirdi.

              Çiyin labrumu yırtıqlarının cərrahi müalicəsinin əsas uzunmüddətli funksional problemi budur ki, cərrahiyyə adətən labrumun özünü zımbalamaq və ya tikməklə məhdudlaşır və bütün çiyində yaranan ziyanı aradan qaldırmır.

              Glenoid labrumun və ya SLAP yırtığının tikiş və zımbalarla müalicəsi, ağrının təcrid olunmuş toxuma zədəsindən gəldiyini göstərir. Humeral başı yuvada saxlayaraq xroniki qeyri -stabilliyin aradan qalxacağı düşünülür. Əslində bu belə deyil. Hər hansı bir zədə növü oynağın bütün strukturlarını təsir edir. Caring Medical -da gördüyümüz xəstələrdə bu belə deyil. Çiyin labrum problemi olan insanların bütün çiyin eklemi qeyri -stabilliyi var, ön və arxa çiyin bağlarında zədələr var, rotator manşet tendonlarında zədələr və əməliyyatda həll edilə bilməyəcək biceps tendonlarında zədələr var.

              Tokat gözyaşı və Biceps Tenodez - Uğursuz əməliyyatı düzəltmək üçün cərrahiyyə

              The American Journal of Sports Medicine jurnalında 2020 -ci ilin iyun ayında edilən bir araşdırma , yerüstü idmançı üçün Biceps Tenodesis əməliyyatının bu qiymətləndirməsini verdi. Ohayo Dövlət Universitetindəki Wexner Tibb Mərkəzindən olan tədqiqatçılar bunu yazdılar :( 14)

              "Cərrahi idarəetmə ənənəvi olaraq SLAP təmirindən ibarət olsa da, yüksək reviziya və komplikasiyalar biceps tenodesis kimi alternativ üsullara səbəb oldu. Biceps tenodesis ümumiyyətlə yaşlı olmayan idmançılar üçün qorunsa da, son illərdə onun istifadəsinə dair göstərişlər genişlənmişdir.

              Bu araşdırmanın etmək istədiyi şey, əvvəlcədən mövcud olan cərrahi nəticə araşdırmalarını araşdıraraq, SLAP yırtığı üçün biceps tenodezindən sonra yerüstü idmançılar arasında funksional nəticələr və idmana qayıtma dərəcələrini təyin etmək idi.

              • Beyzbol və voleybolçular arasında ən çox rast gəlinən (xəstələrin 62 -si) səkkiz araşdırma (99 idmançı; orta yaş, təxminən 20-47 yaş) araşdırıldı.
              • Tip II SLAP yırtığı ən çox görülən diaqnoz idi, idmançıların 44% -ə qədəri biceps tenodezindən əvvəl əvvəlki SLAP təmirində uğursuz olmuşdu.
                • Açıq subpektoral biceps tenodezi ən çox cərrahi təmir idi və yara eriteması, travmatik biceps tendonunun qırılması, brakiyal pleksusun nevropaksisi və yapışan kapsulit ilə birlikdə 0% -dən 14% -ə qədər olan komplikasyon dərəcələri idi.
                • Ümumi idmançılar üçün idmana qayıdış nisbəti 70% idi (86-dan 60). Nəticələri oyunçu/idmançı səviyyəsinə əsaslanaraq aydın şəkildə təyin edən tədqiqatlar üçün, ümumi idmana qayıdış nisbəti istirahət edən idmançılar üçün 69% (11-dən 16), rəqabət/kollektiv idmançılar üçün 80% (5-dən 4) və 60 idi. Peşəkarlar üçün % (18/30).

                Nəticə: "Üst səviyyə idmançının biceps tenodezi, xüsusən də istirahət edən idmançıda, həvəsləndirici funksional nəticələr və idmana qayıtma dərəcələri təklif edir. SLAP təmiri yerinə indeks (əsas) əməliyyat olaraq, həm də daha gənc xəstə əhalidə uğurla həyata keçirilə bilər. Daha pis nəticələr əldə etməyə meylli olan üst səviyyəli idmançılara, xüsusən də küpçülərə diqqətlə yanaşılmalıdır. "

                Qəzədəki SLAP lezyonları beysbol səhifəsinə qayıt

                Houston Metodist Xəstəxanasının həkimləri bu tapıntıları American Journal of Sports Medicine nəşr etdi : ( 15)

                Üst labrum anterior-posterior (SLAP) yırtıqlarının cərrahi təmiri keçirilmiş idmançılar üçün nəşr olunan oyuna qayıtma (RTP)dərəcələri çox fərqlidir və ümumiyyətlə rəqabətli atıcılar qrupunda (beysbol küpləri) daha aşağı olduğu qəbul edilir. Buna görə də cərrahi olmayan müalicənin effektivliyi araşdırılmalıdır.

                Houston qrupu, rəqabət qabiliyyətini məhdudlaşdıran davamlı çiyin ağrısı olan tək bir professional beysbol təşkilatında 119 xəstəyə baxdı.

                • Altmış səkkiz xəstədə maqnit rezonans görüntüləmə sənədli SLAP lezyonları var idi.
                • Bütün xəstələr reabilitasiya cəhdlərində uğursuz idilər, lakin nəzarət edilən fiziki müalicəyə davam etdilər.
                • Müalicə, skapular diskinezivə glenohumeral daxili fırlanma defisiti (GIRD) ilə posterior kapsula kontrakturasının düzəldilməsinə, ardınca atılmaya ağrısız bir dönüşə yönəlmiş bir alqoritmə uyğun olaraq edildi .
                  • Skapular diskinez və ya SICK skapula sindromu, skapulanınanormal hərəkəti və istirahət yerinin olduğu həddindən artıq zədə (atma idmançılarında rast gəlinən) hesab olunur.
                  • Glenohumeral daxili rotasiya defisiti (GIRD) olan posterior kapsul kontraktürü də çiyinin anormal hərəkətini göstərir və həddindən artıq istifadənin mümkün səbəbi ola bilər.

                  2 dövrü cərrahi olmayan müalicəni müvəffəqiyyətsiz keçirənlər cərrahi müalicə edildi.

                  Müvəffəqiyyət 2 fərqli standartla müəyyən edilmişdir:

                  (1) oyuna qayıt (RTP), müvəffəqiyyət əvvəlki tədqiqat nəticələrinə uyğun olaraq ölçülmüşdür; və

                  (2) zədələnmədən əvvəl fərdi performans statistikasına (qazanılan qazanc) uyğun olaraq peşəkar rəqabətin eyni səviyyəsinə/keyfiyyətinə (A səviyyəli beysbol, Double-A beysbol, Triple-A beysbol və s.) qaçış ortalaması, yürüşlər və vuruşların hər vuruşu), "əvvəlki performansa qayıt" (RPP).

                  • Altmış səkkiz idmançı SLAP lezyonları ilə təsbit edildi.
                  • 21 çömçə cərrahi olmayan alqoritmi müvəffəqiyyətlə tamamladı və geri qayıtmağa çalışdı.
                    • Onların geri-to-play dərəcəsi40% idi,

                      və onların əvvəlki performans qaytarılmasıdərəcəsi 22% təşkil edib.
                    • Skapular diskinezi və GIRD -ni düzəldən cərrahi olmayan müalicə, ağrılı çiyinləri və sənədləşdirilmiş SLAP lezyonları olan peşəkar beysbol oyunçularında ağlabatan bir müvəffəqiyyət nisbətinə sahib idi.
                    • SLAP lezyonlarının cərrahi müalicəsindən sonra geri dönüş nisbəti sürahi üçün aşağı idi.
                    • Oyuna qayıdış nisbətivə RPP dərəcələri mövqe oyunçuları üçün küpə nisbətən daha yüksək idi.
                      • Sənədləşdirilmiş SLAP lezyonları olan peşəkar beysbol oyunçuları üçün cərrahi olmayan müalicə düşünülməlidir, çünki bu, məqbul oyunaqayıtmanisbətinəəvvəlki performansnisbətlərinə qayıtmağasəbəb ola bilər .

                      2016 -cı ilin sonlarından etibarən bir araşdırmada Wayne Dövlət Universiteti Tibb Fakültəsi həkimləri bu tapıntıları nəşr etdilər: (16)

                      • 2003-2010-cu illər arasında SLAP gözyaşı cərrahi təmiri olan və iş meyarlarına cavab verən 24 Böyük Liqa Beyzbol oyunçusundan:
                        • 62,5% bacardıq oyun qayıtmaqda Major League səviyyədəyumruq təmir əməliyyatdan sonra.
                        • Oyuna qayıdabilənlərin 86.7% -i əvvəlki performansına qayıdabildi .

                        Lakin, ümumi dərəcəsi əvvəl performans qaytarılmasıo bilmir, o cümlədən qayıtmaq-to-play dərəcəsi, 54.2% olmuşdur. Yarımdan bir az çoxu uğurlu bir əməliyyat keçirdi və əvvəlki performansa qayıtdı.Bununla birlikdə, oyuna qayıdanqrupun performans təhlili , zədə almadan əvvəl orta hesabla 101.8, zədədən sonra 65.53 atış atan Böyük Liqa küpləri üçün atılan atışlarda statistik olaraq əhəmiyyətli bir azalma olduğunu ortaya qoydu.

                        SLAP lezyonları üçün qeyri-cərrahi rejenerativ dərman inyeksiya müalicəsi

                        Yuxarıdakı videoda, Ross Hauser, MD, SLAP göz yaşlarına necə davrandığımızı izah edir. İşdə video transkriptin xülasəsi.

                        • SLAP Lezyonları və ya Gözyaşı gördüyümüz çox yaygın yaralanmalardır.
                        • Çiyin labrumu çiyin sabitliyini təmin etmək üçün çiyin bağları ilə işləyir. Labrum və ya çiyin bağları zədələndikdə çiyin qeyri -sabit olur, çiyin yerindən çıxa bilər və ya yerindən çıxa bilər. Hərəkətdə bir klik səsi var, idmançılar heç bir əlavə gücə malik olmadıqlarını görürlər.
                        • Ofisimizdə, xəstələrə bir labral gözyaşı, hər cür labral yırtıq varsa, çiyin ekleminin qeyri -sabit olduğunu öyrətməyə çalışırıq, buna görə də yalnız eklemin içərisinə kortizon vurmaq kifayət qədər yaxşı deyil, hərtərəfli Proloterapiya almalısınız. Niyə Prooterapiya? Çünki toqquşma lezyonuna səbəb olan zədə nə olursa olsun, çiyin ön və çiyin arxasındakı bağları zədələyəcək. Rotator manşet tendonlarının və biceps tendonunun zədələnməsi və ya yırtılması ehtimal olunur. Beləliklə, bütün bu sahələri müalicə etməlisiniz.
                        • Proloterapiya yumruq yaraları üçün çox yaxşı bir müalicədir
                        • Normal istifadə etdiyimiz fərqli həll yolları var, buna görə dekstroz Proloterapiya həllindən başlayırıq, amma bəzən trombositlə zəngin plazmadan istifadə edəcəyik.
                        • Bir insanın çiynində bir toqquşma lezyonu üçün proloterapiya etdiyim zaman 30 ayrı inyeksiya alına bilər və bu yolla əmin oldular və əminəm ki, tendonların ligamentləri və tokat lezyonu ilə əlaqəli bütün sahələri etdik. Tipik olaraq insanlar, ilk ziyarətdən sonra bir çırpma lezyonu üçün proloterapiya aldığınızdan sonra, dirsək yan tərəfə yaxın qalması üçün çiyin hərəkətlərini məhdudlaşdıran məşqlər etmələrini gözlədim. Çiyin eklemi sabitləşdikcə məşq proqramını liberallaşdıracağam
                        • Bəzi insanlar, düzgün reabilitasiya etmədikləri üçün tokat yaraları ilə proloterapiyadan yaxşılaşa bilmirlər. Çiyin eklemini qaçırılmış və xaricdən dönmüş vəziyyətdə qoyurlar ki, bu da labrumda artan gərginlik yaradır. Başqa sözlə, labrumu yırtılarkən gərginliyə salırlar. Proloterapiya təmiri stimullaşdırsa da, ona çox təzyiq edirsiniz

                        Bu görüntüdə nə görürük?

                        Bu təsvirdə, Prooterapiya enjeksiyonlarının verildiyi sahələr göstərilir. Buraya çiyin və ön kolu hərəkət etdirən biceps bracii əzələləri daxildir. Transvers Humeral Ligament, çiyin sabitliyini təmin etmək üçün biceps brachii əzələsi ilə işləyir.

                        Bizə zəng edən və ya e -poçt göndərən SLAP göz yaşları olan insanlar bunu əməliyyatdan qaçmaq istədikləri üçün edirlər. Bəlkə də bir Liseyi və ya Kollec mövsümünü qaçıra bilməyən idmançı, ya da ev rəssamı və ya ağac kəsən və ya işindən uzaqlaşa bilməyən bir dülgərdir.

                        Təklif etdiyimiz müalicələr bunlardır

                          . Bu, nəzarət edilən bir iltihab vasitəsilə toxumaların yaxşılaşmasını təşviq edən sadə bir dekstroz enjeksiyonudur.
                        • Trombosit Zəngin Plazma Enjeksiyonları, zədələnmiş toxumaların bərpası üçün öz müalicəvi qan trombositlərinizin istifadəsidir.
                        • Əhəmiyyətli bir zərər üçün və ya müalicənin daha sürətli bir üsulla aparılması lazım gəldikdə, kök hüceyrə müalicəsi təyin edə bilərik. Bu, öz kök hüceyrələrinizin istifadəsidir. Hər xəstəyə kök hüceyrə təklif etmirik. H3 Prooterapiya və PRP enjeksiyonlarının, xəstənin axtardıqları müddət ərzində müalicə məqsədini təmin etdiyini görürük. Bu prosedur aşağıdakı videoda izah edilmişdir.

                        Yuxarıdakı videoda izah edildiyi və burada daha ətraflı təqdim edildiyi kimi.

                        • Bir xəstə bir Prolototerapiya müalicəsində 30 ayrı enjeksiyon ala bilər.
                        • Niyə bu qədər müalicə? Çünki bütün çiyin oynaq kompleksini müalicə edirik. Bura çiyin bağları və tendonları, həmçinin SLAP lezyonu daxildir. Bu, əlbəttə ki, işçilər və idmançılar üçün xüsusilə faydalı olardı, çünki çiyinin digər vacib sahələrini gücləndirirsiniz.
                        • Dirsək yan tərəfə yaxın qalması üçün ümumiyyətlə çiyin hərəkətini məhdudlaşdıran məşqlər tövsiyə edirik.
                        • Dirsəyi yaxın saxlamaq üçün işlə əlaqəli hərəkətlərin dəyişdirilməsini müzakirə edərdik, məsələn, çəkic necə yelləmək və ya elektrik alətlərindən istifadə etmək. İdmançı üçün necə atmaq olar.
                        • Şəfa verərkən və düzgün bir şəkildə reabilitasiya edərkən labrumdan təzyiqin qorunması vacibdir.

                        Ortopedik cərrahına gedən və çiyninə PRP enjeksiyonu alan xəstələri tez -tez görəcəyik. Təcrübəmizdə, birləşmə içərisinə trombosit baxımından zəngin bir plazma enjeksiyonu edə bilməyəcəyinizi və üstün nəticələr gözləyə bilməyəcəyinizi gördük. Burada Prooterapiya/PRP enjeksiyonları verildikdə, yuxarıda qeyd edildiyi kimi, bir xəstə hərtərəfli müalicədə 30 enjeksiyon gözləyə bilər.

                        Caring Medical nəşr etdiyi araşdırma

                        Ross Hauser, MD, Hauser M, Dolan E, Orlofsky A. Prolototerapiya: glenoid labrum lezyonlarına qeyri-invaziv yanaşma; nəzarət olunmayan bir anketə əsaslanan bir araşdırma. Açıq Reabilitasiya Jurnalı . 2013; 6: 69-76. ( 17)

                        ÖZET

                        Lezyonlar Glenoid labrumçiyin qeyri-sabitlik bir ümumi səbəb və çiyin ağrısı olan xəstələrdə tez-tez tapıntı var. Bu xəstələrin müalicəsi adətən konservativ müalicə yolu ilə əməliyyatdan qaçınmaq cəhdidir. Bununla birlikdə, labral müalicəni təşviq edən bir çox mühafizəkar seçim var.

                        • Proloterapiya da daxil olmaqla rejenerativ inyeksiya müalicələri,bir çox kas -iskeletsistemi xəstəliklərinin müalicəsində ümidverdiyini göstərir, lakin əvvəllər glenoid labral yırtığa tətbiq edilməmişdir.
                        • Burada bu lezyonların bir neçə vacib aspektini nəzərdən keçiririk və kliniğimizdə hipertonik dekstroz intraartikulyar enjeksiyonları ilə müalicə olunan labral yırtığı olan 33 xəstədən ibarət ilkin hallar seriyasını təqdim edirik.
                        • Xəstə tərəfindən bildirilən qiymətləndirmələr, 16 aylıq orta təqib müddətində anket yolu ilə toplandı.
                        • Müalicə olunan xəstələr ağrı, sərtlik, hərəkət diapazonu, əzilmə, məşq və dərmana ehtiyac baxımından son dərəcə əhəmiyyətli yaxşılaşmalar olduğunu bildirdi.
                        • Başlanğıcda ağrı bildirən 31 xəstənin hamısı ağrı kəsiciliyini və başlanğıcda məşq pozğunluğu bildirən 31 xəstənin hamısında məşq qabiliyyətinin yaxşılaşdığını bildirdi. Xəstələr qeyd olunan simptomların 69% -nin tamamilə rahatlandığını bildirdi. Bir xəstə bəzi simptomların pisləşdiyini bildirdi. Glenoid labral yırtıq üçün proloterapiya, əlavə araşdırmaya layiq olan təhlükəsiz bir prosedur kimi görünür.

                        Çiyninizlə bağlı bir sualınız varmı?

                        Ümid edirik ki, bu məqaləni məlumatlandırıcı tapdınız və çiyin problemlərinizlə bağlı yarana biləcək bir çox suallara cavab tapmağa kömək etdi. Çətinlikləriniz haqqında daha çox məlumat əldə etmək istəyirsinizsə, bizə e -poçt göndərin: Qayğı göstərən tibb işçilərimizdən kömək və məlumat alın

                        Brian Hutcheson, DC | Ross Hauser, MD | Danielle Steilen-Matias, PA-C