Ağızdan və damardan dəmirin təhlükəsizliyi

Dəmir çatışmazlığının mənfi təsirləri daha yaxşı tanındığından, ağızdan və venadaxili dəmirin istifadəsi kəskin şəkildə artmışdır. Ağızdan dəmir tez -tez zəif tolere edilir, xəstələrin 70% -dən çoxu mədə -bağırsaq problemlərini qeyd edir; bu, müalicəyə uyğunluğa təsir edə bilər. Bundan əlavə, bir çox xəstə əsas xəstəliyi səbəbiylə ağızdan dəmirə cavab verməyəcək. İntravenöz dəmir, dəmir ehtiyatlarını doldurmaq üçün daha çox istifadə olunur. Əsl anafilaksi çox nadirdir, lakin hər 200 xəstədə 1-ə qədər tamamlayıcı vasitəçi infuziya reaksiyaları müşahidə oluna bilər. İnfeksiya və ya ürək -damar xəstəlikləri riskini artıran intravenöz dəmirlə bağlı əvvəlki narahatlıqlar əsassızdır.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Giriş

Həkimlərin müalicə etdiyi ən çox görülən şərtlərdən biri dəmir çatışmazlığı anemiyasıdır. Dəmir çatışmazlığının anlaşılması və müalicəsində bir çox həyəcan verici yeni tapıntılar olsa da, həkimlərin müalicə təcrübələri, xüsusən də ağızdan və venadaxili dəmir müalicəsinin təhlükəsizliyi baxımından köhnə və köhnə məlumatlara əsaslana bilər. Bu araşdırmada hazırda mövcud olan dəmir müalicələrinin riskləri nəzərdən keçiriləcəkdir.

Dəmirin dəyişdirilməsi üçün göstərişlər

Son bir neçə il ərzində, dəmir çatışmazlığının anemiya xaricində zərərli təsirlər göstərə biləcəyini sübut edən sübutlar artdıqca, dəmir əvəz edilməsinə dair göstərişlər artmışdır. Məsələn, 2 tədqiqat göstərir ki, ferritin səviyyəsi

Ağız Dəmiri Riskləri

Bir çox xəstə üçün ağızdan gələn dəmir müalicənin ilk xəttidir. Dəmir çatışmazlığını müalicə etmək üçün dəmir sulfat kimi qara dəmir birləşmələrindən ferrik polimaltoz kompleksi kimi ferriklərə qədər bir çox məhsul mövcuddur. Dəmir birləşmələri dəmir birləşmələrinə nisbətən daha yaxşı tolere edilsə də, tədqiqatlar bir çox xəstə qrupunda dəmir əvəz etmənin effektivliyi baxımından dəmir birləşmələrindən daha aşağı olduğunu göstərdi [6].

Dəmirin tezgahda satılacağı qədər təhlükəsiz olduğu düşünülsə də, istifadəsi bir çox problemlə əlaqələndirilir [7]. Xəstələrin 30-70% -ə qədərində mədə -bağırsaq traktından şikayətlər olur. Kabızlık klassik olsa da, bir çox xəstə ishal bildirirlər. Xüsusilə həblər boş bir mədədə alındıqda dispepsiya tez -tez baş verir. Tolkien et al. [8], xəstələrin 12%-ində qəbizlik, 8%-də ishal və 11%-də bulantı bildirilmişdir. Bu araşdırma, ağızdan alınan birləşmələrin mədə -bağırsaq yan təsirlərinin klinik sınaqlarda plasebo nəzarətindən iki dəfə çox olduğunu və damardaxili dəmirin nəzarəti altında olduğunu göstərdi. Bu ağırlaşmalar tez -tez oral dəmir müalicəsinin vaxtından əvvəl dayandırılmasına səbəb olur.

Ağızdan gələn dəmir də mədə -bağırsaq mukozasının zədələnməsi ilə əlaqələndirilir. Endoskopiya, ağızdan dəmir qəbul edən xəstələrin 16% -də mukozal dəmir çöküntüsünü aşkar etdi [9]. Bu xəstələrin çoxunda eyni zamanda qastrit və ya özofagus eroziyası var. Əvvəllər mövcud olan mədə -bağırsaq problemləri olan xəstələrdə ağızdan dəmir istifadəsi bu zəhərli mukozal təsirlər səbəbiylə bu problemləri daha da şiddətləndirə bilər.

Son tədqiqatlar göstərir ki, dəmir mənfi bağırsaq mikrobiomunun inkişafında rol oynayır. Laboratoriya heyvanlarında ağızdan dəmirin istifadəsi əvvəllər mövcud olan bağırsaq iltihabını şiddətləndirə bilər [10, 11]. Uşaqlar üzərində aparılan araşdırmalar, bifidobakteriyalar və laktobasillər kimi faydalı növlər hesabına patogen orqanizmlərin (məsələn, Escherichia coli) böyüməsinin təşviqinə doğru dəyişdiyini göstərir [12, 13]. Bu dəyişiklik bağırsaq iltihabının artması ilə əlaqədardır. Ağızdan dəmir istifadə edən iltihablı bağırsaq xəstəliyi olan xəstələrdə də patogen mikrobioma doğru bir dəyişiklik müşahidə edilmişdir [14].

Malyariya riski olan hamilə qadınlarda, bu infeksiyanın riskini artıran ağızdan gələn dəmirdən narahatlıq duyulur [15]. Dəmir, malyariya kimi patogen orqanizmlərin böyüməsini dəstəkləmək üçün çox vacibdir və erkən tədqiqatlar, dəmir əlavələrinin bu infeksiya riskini artıra biləcəyini irəli sürdü. Artan infeksiya qorxusu, antenatal oral dəmir ilə malyariya infeksiyası riskinin artmadığını göstərən 2 randomizə edilmiş sınaqla dayandırıldı [16, 17].

Nəhayət, bir çox hallarda ağızdan dəmir istifadəsinin heç bir faydası olmayacaq və onun istifadəsi xəstəni lazımsız yan təsirlərə məruz qoyacaq. İltihabi bağırsaq xəstəliyi olanlarda, ağızdan gələn dəmir xəstə bağırsaqdan dəmirin udulmaması, mədə -bağırsaq traktının qan itkisini kompensasiya edə bilməməsi və iltihabın yüksək miqdarda hepatitinə səbəb olması səbəbindən təsirsiz olur və bununla da dəmirin udulmasını maneə törədir. Bundan əlavə, yuxarıda qeyd edildiyi kimi, ağızdan gələn dəmir bağırsaq iltihabını şiddətləndirə və mikrobiyoma mənfi təsir göstərə bilər. Yüngül aktiv iltihablı bağırsaq xəstəliyi olan xəstələrdə ağızdan gələn dəmir həyat keyfiyyətinin azalması ilə əlaqələndirilir [18]. Bariatrik cərrahiyyə əməliyyatı keçirmiş xəstələrdə dəmir çatışmazlığı 50% -ə qədərdir, meta-analiz 23% -dir [19].İncə bağırsağın məhdud olması səbəbindən ağızdan dəmir bu xəstələrdə təsirsiz olur, çünki dəmirin udulması və həblərə qarşı dözümsüzlük var. Hamilə xəstələr çox vaxt ürək bulanması, qusma və qəbizlik səbəbiylə dəmir həblərinə dözə bilmirlər [5].

Risklərin Azaldılması

Ağızdan dəmirə qarşı dözümlülüyü artırmaq üçün sadə bir addım dozanı azaltmaqdır, çünki bu yan təsirlərin çoxu dozaya bağlı ola bilər. Gündəlik 15 ilə 50 ilə 150 ​​mq elementar dəmirin ağızdan qəbulunu müqayisə edən bir araşdırmada, yüksək dozalı dəmir qrupunda mədə-bağırsaq təsirləri daha çox rast gəlinirdi [20]. Bir çox xəstə üçün dəmir ehtiyatlarını artırmaq üçün gündə ən çox 1 həb kifayət etməlidir; ilkin ağızdan dəmir qəbulundan sonra, serumda hepsidin səviyyəsi yüksəlir və sonra 24 saatdan artıq dəmirin udulmasını maneə törədir [21]. Hər gün tətbiq olunan dəmirin gündəlik istifadəsi ilə müqayisədə absorbsiyasının artdığını göstərən maraqlı bir araşdırma var və bu, gündəlik dəmirə dözə bilməyən xəstələr üçün bir seçim ola bilər [22]. Elementar dəmir dozasının azaldılması da kömək edə bilər. Məsələn, dəmir sulfatda ∼60 mq elementar dəmir, dəmir qlükonatda isə ∼30 mq var.Bir çox xəstələrdə dəmiri qida ilə birlikdə qəbul etməklə mədə -bağırsaq tolerantlığı yaxşılaşacaq və əslində dəmir ət zülalı ilə qəbul etmək dəmirin udulmasını artıra bilər [23]. C vitamininin dəmirlə birlikdə verilməsi kalsiumun və lifin dəmirin udulmasına mənfi təsirini maneə törədə bilər [24]. Dəmirin udulmasını maneə törətdikləri üçün yalnız çay və qəhvə dəmir həblərinin qəbulu zamanı xaric edilməlidir [25]. Proton pompası inhibitorları ilə turşu bastırılmasının qarşısını almaq da kömək edə bilər [26]. Ancaq bir xəstə ağızdan dəmirə dözməkdə çətinlik çəkirsə, cavab vermirsə və ya ağızdan gələn dəmirə reaksiya vermə ehtimalı az olan bir qrup xəstədədirsə, növbəti addım, geniş mövcudluğu və təhlükəsizliyi nəzərə alınmaqla damardaxili dəmirdir.C vitamininin dəmirlə birlikdə verilməsi kalsiumun və lifin dəmirin udulmasına mənfi təsirini maneə törədə bilər [24]. Dəmirin udulmasını maneə törətdikləri üçün yalnız çay və qəhvə dəmir həblərinin qəbulu zamanı xaric edilməlidir [25]. Proton pompası inhibitorları ilə turşu bastırılmasının qarşısını almaq da kömək edə bilər [26]. Ancaq bir xəstə ağızdan dəmirə dözməkdə çətinlik çəkirsə, cavab vermirsə və ya ağızdan gələn dəmirə reaksiya vermə ehtimalı az olan bir qrup xəstədədirsə, növbəti addım, geniş mövcudluğu və təhlükəsizliyi nəzərə alınmaqla damardaxili dəmirdir.C vitamininin dəmirlə birlikdə verilməsi kalsiumun və lifin dəmirin udulmasına mənfi təsirini maneə törədə bilər [24]. Dəmirin udulmasını maneə törətdikləri üçün yalnız çay və qəhvə dəmir həblərinin qəbulu zamanı xaric edilməlidir [25]. Proton pompası inhibitorları ilə turşu bastırılmasının qarşısını almaq da kömək edə bilər [26]. Ancaq bir xəstə ağızdan dəmirə dözməkdə çətinlik çəkirsə, cavab vermirsə və ya ağızdan gələn dəmirə reaksiya vermə ehtimalı az olan bir qrup xəstədədirsə, növbəti addım, geniş mövcudluğu və təhlükəsizliyi nəzərə alınmaqla damardaxili dəmirdir.bir xəstə ağızdan dəmirə dözməkdə çətinlik çəkirsə, cavab vermirsə və ya ağızdan gələn dəmirə reaksiya vermə ehtimalı az olan bir qrup xəstədədirsə, sonrakı addım geniş olması və təhlükəsizliyi nəzərə alınmaqla venadaxili dəmirdir.bir xəstə ağızdan dəmirə dözməkdə çətinlik çəkirsə, cavab vermirsə və ya ağızdan gələn dəmirə reaksiya vermə ehtimalı az olan bir qrup xəstədədirsə, sonrakı addım geniş olması və təhlükəsizliyi nəzərə alınmaqla venadaxili dəmirdir.

İntravenöz dəmir riskləri

Damardaxili dəmirin istifadəsi həm ağızdan dəmir çatışmazlığının mənfi fəsadlarının tanınması, həm də parenteral dəmir qəbulunun asanlığı səbəbindən xeyli artmışdır. İntravenöz dəmir verərkən seçmək üçün bir çox məhsul var (Cədvəl 1, 2). Bütün dəmir məhsulları stabilizasiya üçün ətrafdakı karbohidrat qabığı olan çoxnüvəli dəmir nüvədən ibarətdir [7]. Dəmir məhsullarını bir -birindən fərqləndirən karbohidrat qabığının tərkibidir.

Cədvəl 1.
Cədvəl 2.

İntravenöz dəmir preparatları

Bəzi provayderlərin şüurunda parenteral dəmirin istifadəsi böyük risklərlə əlaqəli olsa da, son tədqiqatlar bunların həddindən artıq çox olduğunu göstərir. Daha köhnə bir dəmir preparatı-yüksək molekulyar çəkili dəmir dekstran-yüksək reaksiya dərəcəsi ilə əlaqələndirilir [27]. Ancaq bu artıq bazardadır və yerini aşağı molekulyar ağırlıqlı dəmir dekstran, ferumoksitol, ferrik karboksimaltoz və dəmir izomaltosid kimi yeni dəmir preparatları almışdır. Araşdırmalar göstərdi ki, bütün dəmir məmulatları rituximab və ya penisilinə nisbətən daha aşağı reaksiyalarla yaxşı bir təhlükəsizlik rekorduna malikdir [28]. Müasir dəmir formulaları aşağı reaksiya riski ilə əlaqələndirilir və bir neçə tədqiqatda ağızdan dəmirə nisbətən daha az mənfi təsir göstərir. Avni və digərlərinin meta-analizində. [29] venadaxili dəmirin mənfi təsirləri haqqında,97 kliniki sınaqda ciddi yan təsirlərin riskin nəzarətlə müqayisədə artmadığı və ikiqat kor sınaqlarda daha az reaksiyaya meyl olduğu göstərilmişdir (risk nisbəti [RR] 0.83, etibar aralığı 0.64-1.03). Ağızdan dəmir ilə müqayisə edildikdə, mədə -bağırsaq reaksiyalarının sürəti əhəmiyyətli dərəcədə az idi, RR 0.55 idi. İntravenöz dəmir qəbul edən ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə mənfi nəticələr riski artmamışdır [3]. Eynilə, aqressiv intravenöz dəmir istifadəsinin meta-analizi (>200 mq/ay) dializ xəstələrində mənfi hadisələrdə heç bir artım göstərməmişdir [30]. Hamilə qadınlarda, damardaxili dəmir qan sayımını artırmaqda daha təsirli idi və yan təsirlərin riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldıb - ehtimal nisbəti 0.35 [31]. Məlumatların üstünlüyü damardaxili dəmirin təhlükəsizliyini və aşağı reaksiya dərəcələrini gücləndirir.

İntravenöz dəmirin əsas yan təsiri infuziya reaksiyalarıdır. Araşdırmalar göstərir ki, yumşaq reaksiyaların dərəcələri 200 -də ∼1, əsas reaksiyalar isə 200.000 -də ∼1 -dir [29]. Bunlar klassik allergik reaksiyalar deyil, komplement sisteminin aktivləşməsidir [28, 32]. Bu, rituximab kimi bioloji dərmanların infuziyası ilə görülən reaksiyalara bənzəyir (lakin daha az tez -tez) [33]. Reaksiya tamamlayıcı aktivasiya ilə əlaqəli yalançı allergiya adlanır [34]. Komplementin aktivləşdirilməsi C5a və C3a kimi kimyəvi vasitəçilərin istehsalına gətirib çıxarır ki, bu da digər simptomlar arasında vazodilatasiya, ürtiker və hırıltı ilə qızarmağa səbəb olur. Bu, reaksiyaların özünəməxsus ola biləcəyini və xəstələrin eyni dəmir məhsuluna yenidən məruz qalmalarını izah edir. Həm də ölçülürsə,serum triptazası normaldır və əsl allergik reaksiyada göründüyü kimi yüksəlmir [35]. Bu reaksiyaların müalicəsi şiddətindən asılıdır (Cədvəl 3) [32]. Əvvəlcə difenhidramindən çəkinmək lazımdır, çünki bu simptomları pisləşdirə bilər. Əslində, intravenöz dəmirlə əlaqəli reaksiyaların əksəriyyətinin əslində difenhidramin ilə premedikasiyaya bağlı olduğu perspektivli bir araşdırmada bildirildi [36]. Yüngül reaksiyalar üçün infuziya dayandırılır və simptomlar aradan qalxdıqdan sonra daha yavaş sürətlə davam etdirilir. Daha ciddi reaksiyalar üçün mayelər və steroidlər istifadə olunur. Patogen mikroorqanizmlərin inkişafında [37] sərbəst dəmirin rolu nəzərə alınmaqla, damardaxili dəmirin infeksiyalara meyilli ola biləcəyi ilə bağlı narahatlıqlar var. Baxışlar və meta-analizlər venadaxili dəmir ilə yoluxma riskinin artmadığını göstərdi [29, 30, 38].Son PIVOTAL tədqiqatı da dializ xəstələrində aqressiv intravenöz dəmir qəbulu ilə yoluxma riskinin artmadığını göstərdi [4]. Bundan əlavə, ağızdan gələn dəmirlə müqayisədə, damardaxili dəmir iltihablı bağırsaq xəstəliyi olan xəstələrdə bağırsaq mikrobiomunda mənfi dəyişikliklərə səbəb olmamışdır [14]. Dəmirin oksidləşməni təşviq etmə qabiliyyəti nəzərə alınmaqla, endotel hüceyrələrinin oksidləşdirici zədələnməsinə və ateroskleroza səbəb olan damardaxili dəmirin istifadəsi ilə bağlı narahatlıqlar ifadə edilmişdir, lakin bu narahatlıq klinik tədqiqatlarda təsdiqlənməmişdir [30, 38]. Koroner arter xəstəliyi olan bir çox xəstəni əhatə edən konjestif ürək çatışmazlığı üçün dəmir sınaqlarında heç bir artım riski görülməmişdir [3, 39]. Beləliklə, damardaxili dəmirin təhlükəsizliyi ilə bağlı bu nəzəri narahatlıqlara baxmayaraq, sağlam klinik məlumatlar bu narahatlıqların əsassız olduğunu göstərir.

Cədvəl 3.

İnfüzyon reaksiyaları üçün müalicə protokolu 1

Dəmir karboksimaltoza ilə məhdudlaşan yeganə yan təsir hipofosfatemiyadır [40]. Son randomizə edilmiş bir araşdırmada, bu dərmanı alan xəstələrin 50% -də serum fosfor səviyyəsi

Risklərin Azaldılması

Dəmirə reaksiyaların allergik olmadığını nəzərə alsaq, test dozasının verilməsinin məntiqi azdır [28]. İntravenöz dəmir riskləri və infuziya reaksiyalarının simptomları barədə xəstələri əmin etmək vacibdir, çünki məlumatı olmayan xəstənin narahatlığı reaksiya riskini artıra bilər [35]. Əvvəllər venadaxili dəmirə reaksiyası olan xəstələrdə eyni və ya fərqli dəmir preparatları tətbiq oluna bilər. Premedikasyonların dəyəri məhduddur, lakin infuziya sürətini yavaşlatmaq təkrarlanan reaksiyaların qarşısını almağa kömək edə bilər [35]. Ferumoksitol eyni zamanda MRT kontrast agentidir və 3 aya qədər taramalarda görülə bilər. Ferumoksitolun paketi, tətbiq edildikdən sonra 3 ay ərzində MRT tələb olunarsa təsirini minimuma endirmək üçün T1 və ya proton sıxlığı ilə ölçülmüş MR nəbz ardıcıllığının istifadəsini tövsiyə edir.T2 ağırlıqlı nəbz ardıcıllığından istifadə edərək MRT-dən 4 həftə əvvəl gözləmək lazımdır.

Nəticə

Dəmir çatışmazlığı olan xəstələrin həkimə yaza biləcəyi ən xoş müalicələrdən biridir. Risklər aşağı olsa da, həm ağızdan, həm də venadaxili dəmirin mənfi təsirləri ilə tanış olmaq lazımdır. Çox vaxt bu təsirlərin qarşısını almaq və ya yaxşılaşdırmaq üçün sadə addımlar atıla bilər. İntravenöz dəmir ağızdan dəmirə dözə bilməyən xəstələr üçün cəlbedici və təhlükəsiz bir seçimdir.

Etika Bəyanatı

Bu araşdırma məqaləsi olduğu üçün tətbiq edilmir.

Açıqlama Bəyanatı

Müəlliflərin elan etmək üçün heç bir maraq toqquşması yoxdur. İşin heç bir maliyyə mənbəyi yoxdur.