Epilepsiyada Qəfil Gözlənilməz Ölüm

Epilepsiya səbəbiylə ölüm əhəmiyyətli bir narahatlıqdır. Epilepsiya xəstələrində ölüm nisbəti ümumi əhaliyə nisbətən əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir. Standartlaşdırılmış ölüm nisbəti (SMR) bu populyasiyada 1,6-9,3 dəfə daha yüksəkdir. [1, 2, 3, 4, 5]

Epilepsiya ilə əlaqəli ölüm səbəbləri epilepsiya xəstələrində ölümlərin% 40-nı təşkil edir və bunlara aşağıdakılar daxildir: [6]

Semptomatik epilepsiyada yatan nevroloji narahatlığa görə ölüm

Epilepsiyada qəfil gözlənilməz ölüm (SUDEP)

Epileptik hücum zamanı qəzalar (yəni travma, boğulma, yanma, boğulma)

SUDEP, postmortem müayinədə ölümün anatomik və ya toksikoloji səbəbini aşkar etmədiyi epilepsili bir şəxsdə qəfil, gözlənilməz, qeyri-travmatik, yuxuda olmayan ölüm kimi təyin olunur.

SUDEP üzərində aparılan tədqiqatlar metodologiyasında heterojendir və mövcud ölüm məlumatlarının dəqiqliyi ilə rast gəlinsə də, insidansda ardıcıl nümunələr göz qabağındadır. [6] SUDEP epilepsiya xəstələrində ölümlərin% 8-17-ni təşkil edir.

SUDEP tərifini standartlaşdırmaq üçün ABŞ Qida və Dərman İdarəsi (FDA) və Burroughs-Wellcome 1993-cü ildə SUDEP üçün meyarlar hazırladılar. İndi SUDEP tədqiqatlarının əksəriyyətində istifadə edilən bu meyarlar aşağıdakılardır:

Xəstədə təkrarlanan, səbəbsiz nöbet kimi təyin olunan epilepsiya var

Xəstə ağlabatan bir sağlamlıq vəziyyətində olarkən gözlənilmədən öldü

Ölüm qəfildən baş verdi (yəni bir neçə dəqiqə içində)

Ölüm normal və xoşagəlməz şəraitdə baş verdi

Açıq tibbi ölüm səbəbi yarılma zamanı müəyyən edilə bilmədi

Ölüm birbaşa nöbet və ya Status epilepticusun nəticəsi deyildi

Diqqətəlayiqdir ki, son bir tutmanın sübutu, nöbet zamanı ölüm olmadığı müddətdə SUDEP diaqnozunu istisna etmir.

FDA / Burroughs-Wellcome ayrıca aşağıdakı kateqoriyaları müəyyənləşdirdi:

Qəti SUDEP - İşlər bütün meyarlara cavab verir və ölüm şəraitinin kifayət qədər təsviri və ölüm sonrası bir hesabata malikdir

Ehtimal olunan SUDEP - İşlər bütün meyarlara cavab verir, lakin ölümdən sonrakı məlumatlardan məhrumdur

Mümkün SUDEP - SUDEP istisna edilə bilməz, lakin ölüm halları ilə bağlı dəlillər kifayət deyil və ölüm sonrası bir hesabat mövcud deyil.

SUDEP deyil - Digər ölüm səbəbləri aydın şəkildə təsbit edilir və ya şərtlər SUDEP diaqnozunu olduqca qeyri-mümkün edir

Daha yeni işçi təsnifatı aşağıdakı kimi ümumiləşdirilmişdir.

Ani ölüm kateqoriyası

Ölüm səbəbi ilə bağlı ölüm sonrası tapıntılar

Ani, gözlənilməz, şahid və ya istənilməyən; travmatik səbəbləri və boğulma hallarını istisna etmək ("yaxşı" şəraitdə ölüm). Epilepsiyanın klinik diaqnozu. Status epileptikus halları istisna edildi (tutma ≥ 30 dəq və ya aralarında bərpa olunmadan ardıcıl tutmalar)

Ölüm səbəbi müəyyən edilmədi (toksikologiya, histologiya və nöropatoloji müayinəsi daxil olmaqla)

Qəti SUDEP Plus

Qəti SUDEP üçün meyarlar

Eşzamanlı vəziyyət müəyyən edilmişdir; ölüm səbəbi olduğu sübut olunmayıb, ancaq əməyi ola bilər

Qəti SUDEP üçün meyarlar

Aparılmamış və ya müayinənin elementləri yarımçıq (nöropatoloji və ya zəhərli ekran yoxdur)

Qəti SUDEP üçün meyarlar

Ölüm sonrası müayinədə rəqib bir ölüm səbəbi müəyyən edilir

Semptomatik Epilepsiya ilə Ani Ölüm

Epilepsiya çatışmazlığının klinik diaqnozu (məsələn, alkoqoldan kənarlaşma nöbetləri)

Əsas xəstəliklə əlaqəli patoloji tapıla bilər

SUDEP hadisələrinin şahidi oldum

Qəti SUDEP işlərinin yalnız kiçik bir hissəsi şahid olduğu kimi sənədləşdirilmişdir. Langen et al, şahid olan SUDEP-in 15 hadisəsini bildirdi; Bu xəstələrin% 80-i ölümdən dərhal əvvəl tutuldu. [9] Terrence [10]% 24, Leetsma [11] şahid ölümlərin% 38-inin nöbet hücumunun dərhal nəticəsi olduğunu bildirdi. Kloster, qurbanların% 67-sində son nöbetlərin (yəni şahid, ağız travması, siyanoz) sübutlarını bildirdi. [12]

Bununla birlikdə, şahidi olan bütün ölümlərdə nöbet ölümdən əvvəl dayandı və bir çox hallarda xəstələr özlərinə gəldilər. Şahid olan bir neçə halda, ölümdən əvvəl dərhal hadisə tənəffüs dayandırılması (obstruktiv və mərkəzi) idi. Qurbanların çoxunun ölümdən əvvəl nəfəs almaqda çətinlik çəkdikləri bildirildi. Kardiopulmoner reanimasiya cəhdləri uğursuz oldu.

Davam edən bir araşdırma SUDEP-i sənədləşdirdi və bu fenomeni anlamağa kömək etdi. Epilepsiya İzləmə Vahidi Tədqiqatı (MORTEMUS) uzunmüddətli video EEG monitorinqi zamanı dərmanlara davamlı qismən epilepsiya xəstələrində ölüm, SUDEP və yaxın SUDEP riskini təyin etməyi hədəfləyən işbirlikçi bir layihədir. Bu işə yüz qırx səkkiz ixtisaslı epilepsiya mərkəzi qatıldı. Cavablar, təxminən 133.371 video EEG və 2814 xəstə ili izləməsini əks etdirir. On doqquz ölüm müəyyən edildi, bunlardan 14-ün qəti və ya ehtimal olunan SUDEP olduğu təyin olundu. Bu iş davam edir və yekun nəticələr hələ dərc olunmayıb. Bu xəstələrdə müşahidə ilə müəyyən bir nümunə qoyulmuşdur. Əksər hallarda, nöbetdən 3 dəqiqə sonra, EEG-nin bağlanması deyilən bir şey qeyd edildi,Ardından asistol və sonda apne son fenomen oldu.

SUDEP-in yuxu zamanı meydana gəldiyi göstərilsə, müxtəlif vəziyyətlər səbəb ola bilər. Bradyaritmili və ya olmayan bir zamanda istənilməyən bir nöbet və bradyaritmiyaya qarşı simpatik ton olmaması səbəb ola bilər. Bundan əlavə, yuxu zamanı hava yollarının tıxanması və asfiksiyanın olması ehtimalı daha yüksəkdir.

Ürək-damar funksiyalarının vegetativ nəzarəti ilə tutma fenomeni arasındakı qarşılıqlı təsir çox mürəkkəbdir.

Daha çox məlumat üçün epilepsiya və otonomik sinir sisteminə baxın. Bu mövzuya ümumi baxış üçün Epilepsiya və Nöbetə də baxın.

SUDEP-də patoloji tapıntılar

Patoloqlar tərəfindən sənədləşdirilmiş ilk SUDEP hadisələri 1880-ci ilə aiddir. [13]

Şübhəli Epilepsiya Ölümləri (ERD) və SUDEP hadisələrində, "tam" ölüm sonrası müayinə ümumiyyətlə nöropatoloq və ya nöropatoloji təhsili almış personal tərəfindən bütün beyinin müayinəsi və antikonvulsant səviyyələr daxil olmaqla toksikologiya daxil olmaqla xarici və tam daxili müayinə kimi qəbul edilir. . Bununla birlikdə, bu hallarda nöropatoloji müayinənin əsas məqsədləri gözlənilməz ölüm səbəbini istisna etmək, epilepsiyaya səbəb olan hər hansı bir lezyonu aşkar etmək və xroniki və ya son dövrlərdə tutma fəaliyyətinin nöropatoloji nəticələrini araşdırmaqdır.

SUDEP diaqnozunun təyin edilməsində yarılma əsas rol oynayır. Ölümlə əlaqəli şərtləri bilmək kömək edəcəkdir. Ailənizdən və dostlarınızdan alınan məlumat son dərəcə vacibdir. Şifahi yarılma kimi də bilinən bu məlumatlar tez-tez nəzərə alınmır. [14, 15]

Tərifinə görə yarılma, ölümün əsas səbəbini açıqlamır; Bununla yanaşı, bir neçə yarılma hesabatı SUDEP xəstələrinin beyin, ağ ciyər, ürək və qaraciyərdəki aşağıdakı tapıntıları təsdiqləyir. (Bütün bu tapıntılar, digər epilepsiya xəstələrinə nisbətən SUDEP xəstələrində daha tez-tez tapıldı.)

Beyin

Kloster et al, [12] Earnest et al, [16] və Engelskjon tərəfindən aparılan araşdırmalar qurbanların yalnız 16% -nin əhəmiyyətli bir patoloji tapıntılarının olmadığını göstərir.

Patologiyalar, hipokampal skleroz, fokal kortikal displazi (FCD) kimi kortikal malformasiyalar və aşağı dərəcəli şişlər daxil olmaqla cərrahi epilepsiya seriyalarında tez-tez rast gəlinənləri əhatə edir. İlk əhatəli bir araşdırmada Leestma, SUDEP hadisələrinin% 60-da beyin lezyonlarını epilepsiya olmayan otopsiyada% 11-ə nisbətdə təyin etdi. [17] 46/66 (% 60) bildirdilər: köhnə TBI / kontuziya (% 26), şişlər (% 4,5), HS (% 6), MCD (6%), yara izləri (% 9), köhnə CVA ( % 3), atrofiya / hemiatrofiya (% 7.5), TS (% 1.5), beyin ödemi (% 12).

Daha müasir və standartlaşdırılmış bir nümunə nümunəsi Thom et al. Nöropatoloji makroskopik (% 52), mikroskopik (% 89), yüngül beyin şişməsi (% 28), MCD (% 15), şiş (% 6.8), HS (% 21), köhnə TBI (% 17), CVA ( Serebellar atrofiyası (% 41), kəskin nöronal zədələnmə (% 55). [18]

Semptomatik epilepsiya xəstələrində yatan serebral patologiyaya əlavə olaraq uşaqlıq və yetkin hadisələrin əksəriyyətində beyin ödemi bildirildi. Bununla birlikdə, hadisələrin heç biri ödem səbəbindən kütləvi təsir göstərmədi. Kəskin eozinofilik nöronal dəyişiklik SUDEP hadisələrinin yarısına qədərində bildirilmişdir. [18]

SUDEP-in neyropatoloji tədqiqatları həm xroniki, həm də kəskin dəyişikliklərə yönəlmişdir.

Epilepsiya xəstələrinin spektr boyu beyin yarılmalarında müəyyən nöropatoloji dəyişikliklərin görülməsi gözlənilir. Bunlara nöronal itki, glioz, mikroqlioz və iltihab, qan-beyin baryerinin parçalanması, damar dəyişiklikləri və aksonal yenidən təşkilatlanma daxildir. Bunlar korteksdə, talamusda və beyincikdə tapıla bilər, ölümdən sonra müşahidə oluna bilər.

Bu tapıntıların əksəriyyəti SUDEP-ə xas deyil, lakin xüsusilə maraq mərkəzi otonom şəbəkələr və kardiorespirator mərkəzlərdir. Bunlara hipotalamus, pon və medulla əlaqələri sayəsində insular korteks, prefrontal korteks, hipokampus və amigdala daxildir.

Cədvəl. SUDEP yarılmalarındakı bəzi yerli tapıntılar [19] (Cədvəli yeni pəncərədə açın)

medullar həcmi itkisi və dağınıqlıq [20]

nöronal itki və ya skleroz, xüsusilə sol lateral nüvə

skleroz, malrotasiya, nöronal sıxlığın itirilməsi

posterior talamusda boz maddə həcminin azalması

makroskopik atrofiya və ya seçici Purkinje hüceyrə itkisi

sol insular kortikal zədələnmə [21]

Ağciyərlər

Ağciyərlər fərqli tədqiqatlardakı bütün xəstələrdə gözləniləndən daha ağır idi; ağciyər ağırlıqları Terrence və digərlərinin apardıqları bir işdə normanın 110-190% -i idi. [10] Bu araşdırmada bütün nümunələrdə zülalla zəngin maye və alveolyar qanaxma ilə yüngül və orta dərəcədə ağciyər ödemi görülmüşdür. Digər tədqiqatçılar, çəkilərin hər birində ağciyər ödemi və% 62-84% -də histoloji olduğunu təsdiqləmişlər. [22]

Ürək

Miyokütik hipertrofiya və keçirici sistemin yüngül institusional fibroziyası daxil olmaqla, qeyri-patoloji tapıntılar xəstələrin 33-40% -də bildirilmişdir. [22]

Qaraciyər

Çəkinin artması və sağ ürək çatışmazlığını göstərən venoz tıxanma, əksər hallarda sənədləşdirilmişdir.

Etiologiya

Müxtəlif və üst-üstə düşən patofizyolojik hadisələr fərqli xəstələrdə SUDEP-ə kömək edə bilər və mexanizm çox güman ki, çox təsirlidir. Tənəffüs yollarının tıxanması, mərkəzi apne və neyrogen pulmoner ödem daxil olmaqla tənəffüs hadisələri, ehtimal olunan terminal hadisələridir. Əlavə olaraq, tutulma və kəskin ürək çatışmazlığına səbəb olan bir ictal hadisə zamanı ürək aritmi də əhəmiyyətli bir rol oynayır. [23] Bundan əlavə, epilepsiya xəstələrinin əksəriyyətində və interiktal mərhələ olaraq da bilinən başlanğıcda ürəyin vegetativ tənzimlənməsi pozulur; bu ürək ritminin pozulmasına səbəb ola bilər. Konkret olaraq bradyaritmiyaların apne ilə əlaqəli olduğu və daha açıq ani ölüm riski olduğu göstərilir. Antiepileptik dərmanlar (AED) başqa bir risk faktoru ola bilər. [24] Nəhayət,SUDEP hadisələrinin son ölümlərindən sonra bəzi beyin və ürəyi əhatə edən bəzi channelopathies üçün artan bir genetik sübut tapdı.

Epilepsiya mərkəzlərində müşahidə olunan az sayda SUDEP hadisəsində EEG, EKQ və tənəffüs sənədləşdirilmişdir. Qeydlər hadisələrin ardıcıllığını bir EEG bağlanması, ardından asistol və nəhayət apne kimi göstərdi. 2008 - 2009-cu illər arasında edilən bir araşdırmada, dünya miqyasında epilepsiya izləmə vahidlərində sənədləşdirilmiş SUDEP hadisələri, Epilepsiya İzləmə Birliklərində (MORTEMUS) MORTality tərəfindən qiymətləndirilmişdir. [25] 16 SUDEP (gecə 14), 9 yaxın SUDEP və digər səbəblərdən 4 ölüm daxil olmaqla cəmi 29 kardiorespiratuar həbs bildirildi. 10 SUDEP hadisəsi üçün mövcud olan kardiorespiratuar məlumatlar, ikincil ümumiləşdirilmiş tonik-klonik tutmadan sonra sürətli nəfəs alma (dəqiqədə 18-50 nəfəs), sonra da 3 dəqiqə ərzində müvəqqəti və ya terminal kardiorespiratuar disfunksiya ilə inkişaf edən ardıcıl və əvvəllər tanınmamış bir nümunə göstərdi. Keçici olduğu yerlərdəbu disfunksiya daha sonra nöbetin bitməsindən 11 dəqiqə sonra baş verən terminal apne ilə təkrarlandı və ardından ürək tutması oldu. Yetkin epilepsiya monitorinq vahidlərində SUDEP insidansı, 1000 xəstə ilində 5 · 1 (% 95 CI 2 · 6-9 · 2), 10,000 VEEG monitorinqində 1 · 2 (0 · 6-2 · 1) riski ilə, yəqin ki, suboptimum nəzarət və bəlkə də antiepileptik dərmanın çıxarılması ilə ağırlaşır.

Kardiyak və pulmoner səbəblərə əlavə olaraq hadisə ilə əlaqəli faktorlar da rol oynayır. Xəstə, qıcolmadan sonra özünə gəlməmiş ola bilər. EEG-də postiktal basqının bu kimi hallarda bir risk faktoru olduğu göstərilmişdir. Bir çox xəstə yuxuda olub, bu da yuxu ilə əlaqəli tənəffüs problemlərini, o cümlədən obstruktiv və mərkəzi apneyi, eyni zamanda meylli bir vəziyyəti və boğulma, müstəqil risk faktorlarını yaradır. Nəhayət, getdikcə daha çox genetik biomarkerlər müəyyən edilir.

Bu qarşılıqlı təsirlər tutmalarla birbaşa əlaqəli hadisələr (aşağıda göstərilən birinci diaqrama bax) və ilkin vəziyyət (aşağıda ikinci diaqrama bax) kimi ümumiləşdirilə bilər.