Bəy gəl

Komada olan xəstələrin qiymətləndirilməsi təcili tibbi yardımdır. Səbəb müəyyən edilməli və mümkün olduğu təqdirdə aradan qaldırılmalı və beyinə daha çox ziyanı azaltmaq üçün müvafiq qoruma verilməlidir. Proqnozun ümidsiz olduğu və reanimasiya tədbirlərinin davam etdirilməsinin uyğun olmadığı və yalnız qohumlarının və baxıcılarının ağrılarını uzatmağa xidmət edən xəstələri müəyyən etmək daha vacib olur. Həkimlərin müraciət etdiyi nevroloq tez -tez komada fərdin proqnozunu təyin edir. Təlimdə nevroloqun proqnozu təyin etməyə kömək edən amilləri əsaslı və dəqiq bir şəkildə təyin edə biləcəyi və bununla həmkarlarına, tibb işçilərinə və xəstənin yaxınlarına və dostlarına ağlabatan məsləhətlər verə biləcəyi bir sistem hazırlaması vacibdir.

PROQNOZU TƏYİN EDİR

1960 -cı illərdə ürək -ağciyər reanimasiyasının gəlişi, intensiv terapiyanın inkişafı ilə birlikdə, komanın gedişində proqnozu təyin etmək üçün texnikaya ehtiyac yaratdı. Dərmanın həddindən artıq dozası, travma və ya anoksik zədədən sonra reanimasiya olunan çox sayda xəstənin xroniki bir vegetativ vəziyyətdə sağ qala biləcəyi və ya hissedilməyən xəstələrə baha başa gələn dəstəyin boşa çıxa biləcəyi qorxusu, son 40 il ərzində 70 -dən çox məqaləni inkişaf etdirməyə çalışdı. fərdi xəstədə ehtimal olunan nəticəni proqnozlaşdıran klinik tərəzilər, elektrofizioloji üsullar, görüntü sistemləri və laborator analizlər.1-4 Təəssüf ki, komadakı proqnostik əlamətlər haqqında verilən xəbərlərin əksəriyyəti az sayda xəstəni əhatə edir, retrospektivdir və ya nəticəni o qədər zəif müəyyənləşdirir adekvat statistik təsdiq mümkün deyil.Bir neçə hesabatda fərdi testlərin spesifikliyi üçün etibarlılıq məhdudiyyətlərinin təfərrüatları verilmişdir və ilkin tədqiqatlar demək olar ki, həmişə geriyə dönmüş və komanın uzunluğunu və ya pis bir proqnoza işarə olaraq motor reaksiyalarının olmamasını müəyyən etmişdir.

Potensial proqnostik fayda hesab edilə bilən faktorlar klinik, elektrofizioloji, biokimyəvi və görüntüləmədir və bütün dörd parametr araşdırılmış və müqayisə edilmişdir.

Klinik xüsusiyyətlər

Jorgensen5 -in perspektivli sənədləri ürək tutmasından sonra xəstələrdə klinik əlamətlərin müəyyən edilməsi metodologiyasında əlamətdar bir məqam idi və çox dəqiqliklə bir neçə proqnostik faktoru təyin etdi: 12 dəqiqə ərzində şagird işıq refleksinin bərpası nevroloji sağalma ilə uyğun olduğu təsbit edildi. 28 dəqiqədən sonra şagird işıq refleksinin nevroloji bərpasının mümkün olmadığını göstərdi. Bu sənədlər, tədqiqatlar zamanı izlənilən EEG -in proqnozlaşdırıcı dəyəri haqqında da bəzi məlumatlar verdi; Kardiyopulmoner reanimasiyadan dərhal sonra aşkar edilə bilən kortikal aktivliyi olmayan 37/125 xəstənin huşu özünə gəldi.Bu araşdırmaların məhdudiyyəti, bütün xəstələrin komaya düşməməsi və sağ qalma və ya ölümdən başqa nəticə kateqoriyalarının təyin edilməməsi idi.

ABŞ və İngiltərədə işə götürülən və Levy və həmkarları6 tərəfindən bildirilən 500 xəstədən ibarət bir qrup perspektivli şəkildə izlənildi və koma səviyyəsi və nəticə kateqoriyası aydın şəkildə təyin edildi. Fərdi diaqnostik qrupların hər birində mənalı nəticələr əldə etmək üçün kifayət qədər xəstə var idi və tədqiqatın böyük olması testlərin həm spesifikliyi, həm də həssaslığının yoxlanıla biləcəyi və güvən aralığının təmin oluna biləcəyi mənasına gəlirdi. Altı saatdan çox Qlazqo koması 2: 4: 2 (göz açma: motor: sözlü) və ya daha az olaraq təyin olunan komada olsalar, xəstələr daxil edildi və komanın səbəbi məlum oldu. Travmatik koma istisna edildi. Nəticə bir ilədək vaxt aralığında beş ballıq sistemlə müəyyən edildi: ölüm, bitki örtüyü, ağır əlillik, orta əlillik və ya yaxşı sağalma. Ümumi nəticə pis idi,500 xəstənin yalnız 10% -i yaxşı sağalır və 63% -i komadan çıxmadan və ya yalnız bitki səviyyəsinə çatmadan ölür.

Bu tədqiqatlar proqnozu təyin etməyə kömək edən dörd vacib klinik xüsusiyyət müəyyən etdi: etiologiya, komanın dərinliyi, komanın müddəti və klinik əlamətlər.

Etiologiya

Komanın nəticəsi fiziki əlamətlərdən, komanın dərinliyindən və ya komanın uzunluğundan asılı olmayan səbəblə bağlıdır. Bu, dərmanların həddindən artıq dozasının səbəb olduğu komada ən vacib və ən dramatik şəkildə özünü göstərir. Bütün bu cür xəstələr, koma dövründə dəstəklənə biləcəyi və komplikasiyaların qarşısı alınacağı təqdirdə, potensial olaraq xilas edilə bilən və yaxşı bir proqnozla qəbul edilməlidir. Dərmanın həddindən artıq dozalı koması olan xəstələr, dərmanların beyin gövdəsinə təsiri səbəbiylə depressiyaya uğramış beyin sapı refleksləri ilə tez -tez dərindən koma vəziyyətində olurlar, lakin qeyri -mütənasib olaraq yüksək motor fəaliyyət göstərə bilərlər. Ümumiyyətlə, komanın metabolik səbəbləri anoksik -iskemik səbəblərdən daha yaxşı proqnoza malikdir. Serebrovaskulyar xəstəlik (subaraknoid qanaxma və ya vuruş) ən pis proqnozu daşıyır (cədvəl 1).Bütün xəstələrdə yaxşı bir sağalma ehtimalının yalnız 10%olduğu görülə bilər. Subaraknoid qanaxma və ya insult keçirənlərdə 5% -dən az, hipoksik -iskemik zədələnmələrdə təxminən 10%, lakin metabolik və ya infeksion koma səbəblərində 25% -ə qədərdir. Hipoksik -iskemik zədələnmənin vegetativ vəziyyətin inkişafı ilə nəticələnmə ehtimalı olduğu açıqdır; belə xəstələrin 20% -i üçün indiyə qədər əldə etdikləri ən yüksək səviyyə idi.bu cür xəstələrin 20% -i üçün indiyə qədər əldə etdikləri ən yüksək səviyyə idi.bu cür xəstələrin 20% -i üçün indiyə qədər əldə etdikləri ən yüksək səviyyə idi.

Etiologiya bir proqnostik faktor olaraq

Koma dərinliyi

Qlazqo koma miqyasında ölçülən koma səviyyəsi nəticəni proqnozlaşdırır. Altı saatlıq komadan sonra da, iyerarxik miqyasda daha yüksək olan xəstələrin daha yaxşı bir nəticəyə sahib olduğu aydındır (cədvəl 2). Komanın başlanmasından altı saat sonra gözləri açılan xəstələrin yaxşı bir sağalma şansı demək olar ki, hər beşdə birdən çoxdur, xəstələrdə isə hər 10 -dan biri yoxdur. Motor reaksiyası göstərməyənlərin yaxşı bir sağalma şansı 3%, əyilmə göstərənlərin isə 15% -dən daha yaxşı bir şansı var. Səs -küy salmayanların yaxşı bir sağalma şansı yalnız 8%, inildəyənlərin isə bunu etmək şansı 30% -dir.

Proqnoz faktoru olaraq koma səviyyəsi: Glasgow koma şkalasından (GCS) elementlərlə ölçülən koma səviyyəsi.

Komanın müddəti

Xəstə nə qədər komada qalsa, sağalma ehtimalı o qədər aşağı olar və vegetativ vəziyyətə keçmə şansı daha çox olar (cədvəl 3). Üçüncü gün orta və ya yaxşı bir sağalma şansı yalnız 7%-ə, 14 -cü günə qədər isə 2%-ə qədər azalır. İlk həftənin sonunda şüuru bərpa olunmayan xəstələrin demək olar ki, yarısı vegetativ vəziyyətdədir.

Proqnozlaşdırıcı bir faktor olaraq koma müddəti

Klinik əlamətlər

Nəticəsi pis olan xəstələri təyin edən ən əhəmiyyətli klinik əlamətlər beyin sapı refleksləridir və Jorgensen tərəfindən təyin olunan 5 kornea reflekslərinin və şagird reaksiyalarının sadə testləri 5 əhəmiyyətli olaraq qalır (cədvəl 4). Məsələn, 24 saat ərzində kornea refleksi olmayan 90 xəstədən heç biri sağ qalmadı.

Beyin kökü cavabları və proqnoz (24 saat)

Anoksik iskemik zədə alan 210 xəstə var idi, onlardan 52 -də 24 saat ərzində şagird refleksi olmadı və hamısı öldü (cədvəl 5). Üçüncü günə qədər bu xəstələrin 70 -i çəkilməsindən daha kasıb bir motor cavabı ilə qaldı və hamısı öldü. Yeddinci günə qədər spontan göz hərəkətləri olmayan 26 xəstə var idi və hamısı öldü. Hər bir fərdi meyar üçün 95% etibarlılıq intervalları cədvəldə verilmişdir və bu böyük bir araşdırma olsa da, bir işarənin müsbət proqnozlaşdırıcı dəyəri məhduddur.7 Yaxşı bir nəticəni proqnozlaşdıran bəzi klinik əlamətlər var: nistagmusun inkişafı oculovestibular testdə və ya 48 saat ərzində hər hansı bir tanınan sözün səsləndirilməsi yaxşı bir bərpa olma ehtimalının 50% -ni və ilk 24 saat ərzində motor lokalizasiyasının mövcudluğunun yaxşı bir bərpa şansının 20% olduğunu göstərir.

Klinik əlamətlər və proqnoz

Fərdi xəstələrdə pis proqnozun göstəricisi olaraq heç bir klinik əlamət əhəmiyyətli deyil, lakin klinik əlamətlərin birləşməsi proqnozun düzgünlüyünü artıra bilər; Bu, Levy və həmkarları tərəfindən təhlil edilmişdir.6 Xəstəliyin erkən mərhələlərində bəzi klinik əlamətləri olan və ya yenidən bərpa edən xəstələrdə yaxşı bir proqnozun proqnozlaşdırılmasına kömək etsə də, bəzi xəstələrin erkən mərhələlərdə əhəmiyyətli reaksiyalara sahib olmaması ehtimalını ortadan qaldıra bilməz. koma kursu nəticədə yaxşı bir bərpa edə bilər (cədvəl 6).

Qəbul zamanı əlamətlərin və proqnozların birləşməsi

"Oyanış" hesabını hazırlamaq üçün klinik və laborator xüsusiyyətlər (motor reaksiyası, şagird işıq reaksiyası, spontan göz hərəkətləri və qan qlükozası) daxil olmaqla sonrakı tədqiqatlar8 demək olar ki, 16% yanlış pozitiv nisbət verir və bu səbəbdən tək fərdi klinik xüsusiyyətlərdən daha az dəqiqdir.

Elektrofiziologiya

Son 20 il ərzində proqnoz üçün daha qəti göstəricilər təmin edən elektroansefalogram (EEG) və uyandırılmış potensiallar daxil olmaqla nörofizioloji tədqiqatların aparılması ehtimalı son 20 il ərzində getdikcə daha çox öyrənilmişdir. Komada EEG anormallığının beş dərəcəsi beynəlxalq səviyyədə qəbul edilir: alfa ritmi, dominant teta, yayılmış dominant delta, partlayış bastırma və izoelektrik.9 48 saat ərzində bu qiymətlər təxminən 88% dəqiqliklə proqnoz verir və bu günə qədər qiymətləndirmənin belə olduğu görünür. "beyin monitoru" olan sıxılmış spektral serialların klinik qiymətləndirmə və ya standart EEG tərəfindən təmin edildiyi təqdirdə yaxşılaşması ehtimalı azdır.

Uyandırılmış potensial tədqiqatların bəziləri, klinik üsullarla mümkün olandan daha böyük bir dəqiqlik təmin etdiyinə inanır. Xüsusilə, 72 saatlıq komadan sonra N20 SSEP -nin ikitərəfli olmaması anoksik -iskemik komada pis nəticəni proqnozlaşdırmaq üçün ən ağlabatan və faydalı dəyişən hesab olunur, baxmayaraq ki, müəlliflərin gətirdiyi rəqəmlərdən spesifiklik və həssaslıq daha yaxşı deyil. 72 saat ərzində şagird cavabının olmaması və ya motor reaksiyasının olmaması. Beyin kökü ilə əlaqəli cavab və somatosensorik uyarılmış potensiallar beyin sapının ölümünü tanımaqda və nəticəni proqnozlaşdırmaqda köməkçi ola bilər.12

Bu elektrofizioloji proseslərin dəyərini təsvir edən müəlliflər, elektrik müdaxiləsinin əhəmiyyətli potensial mənbələrinin olduğu sıx bir reanimasiya şöbəsində belə tədbirlərin həyata keçirilməsinin texniki problemini nadir hallarda nəzərə alırlar.

Biokimya

Beyin tipli kreatin kinaz və neyron spesifik enolaz kimi toxumaların zədələndiyini göstərən oksigen üçün beyin metabolik sürətinin və ya serebrospinal mayedəki kimyəvi maddələrin konsentrasiyasının biokimyəvi tədqiqatları nəticə ilə əlaqələndirilmişdir. Yalnız 74%həssaslıqla, spesifikliyin 100%olduğu iddia edilsə də, bronxogen neoplazma kimi şərtlərdə və fermentlərin yalan qaldırıla biləcəyi digər vəziyyətlərdə 13 problemin ortaya çıxma ehtimalı var.

Təsvir

Kompüter tomoqrafiyası, maqnit rezonans görüntüləmə və tək foton emissiyalı bilgisayarlı tomoqrafiya daxil olmaqla, görüntüləmə üsulları, qan axınının ölçülməsi üsulları ilə birlikdə koma diaqnozunun təyin edilməsində və beyin sapı ölümünün təyin edilməsində sübut olunmuş istifadə olunur; lakin proqnozlaşdırmada onların dəyəri klinik əlamətlərdən daha yaxşı deyil. Hətta oksigen üçün beyin metabolik sürətinin istifadəsi yalnız xəstələrin təxminən 82% -də nəticənin düzgün proqnozlaşdırılmasına imkan verir.

Proqnozda problemlər

Koma proqnozu tədqiqatlarının nəticələrini şərh etməkdə çətinliklər var10 15: perspektivli tədqiqatların olmaması, dövlətin güvən aralıqlarının olmaması və tədqiqatlara daxil olan bir çox xəstənin nevroloji olmayan xəstəlikdən öləcəyi qaçılmaz qarışıqlıq faktoru. Yoxlamaq mümkün olmayan və qiymətləndirmədə çətinlik yaradan iki başqa problem var; yoxsul proqnozların özünü təmin edən təbiəti və davamlı bitki vəziyyəti problemi. Bir tədqiqatçının fərdi bir xəstəyə verdiyi pis proqnozun özünü təmin etməsi qaçılmaz görünür.Məlumatların perspektivli şəkildə toplanması ilə məşğul olan tədqiqatçı xəstənin qulluğunda fəal iştirak etməsə belə, gələcək xəstənin qayğısına rəhbərlikdən məsul şəxslərin təəssüratlarını və fikirlərini əks etdirmək meyli olacaq. İdeal proqnostik tədqiqatlar yalnız mümkün olduğu qədər maksimum həyat dəstəyi alacaq xəstələrdə aparılmalıdır, lakin bu, xəstələrin və onların yaxınlarının insani və həssas idarəçiliyinə ziddir. Davamlı vegetativ vəziyyətlə əlaqədar problem bəzi araşdırmalarda davamlı vegetativ vəziyyətlə ölüm arasında heç bir fərq qoyulmadığı üçün ortaya çıxır, digərlərində isə vegetativ vəziyyət ağır əlillik ilə birlikdə "qəbuledilməz bir nəticə" olaraq birləşdirilir.İdeal proqnostik tədqiqatlar yalnız mümkün qədər uzun müddət maksimum həyat dəstəyi alacaq xəstələrdə aparılmalıdır, lakin bu, xəstələrin və onların yaxınlarının insani və həssas idarəçiliyinə ziddir. Davamlı vegetativ vəziyyətlə əlaqədar problem bəzi araşdırmalarda davamlı vegetativ vəziyyətlə ölüm arasında heç bir fərq qoyulmadığı üçün ortaya çıxır, digərlərində isə vegetativ vəziyyət ağır əlillik ilə birlikdə "qəbuledilməz bir nəticə" olaraq birləşdirilir.İdeal proqnostik tədqiqatlar yalnız mümkün qədər uzun müddət maksimum həyat dəstəyi alacaq xəstələrdə aparılmalıdır, lakin bu, xəstələrin və onların yaxınlarının insani və həssas idarəçiliyinə ziddir. Davamlı vegetativ vəziyyətlə əlaqədar problem bəzi araşdırmalarda davamlı vegetativ vəziyyətlə ölüm arasında heç bir fərq qoyulmadığı üçün ortaya çıxır, digərlərində isə vegetativ vəziyyət ağır əlillik ilə birlikdə "qəbuledilməz bir nəticə" olaraq birləşdirilir.digərlərində isə "qəbuledilməz nəticə" olaraq vegetativ vəziyyət ağır əlillik ilə birləşir.digərlərində isə "qəbuledilməz nəticə" olaraq vegetativ vəziyyət ağır əlillik ilə birləşir.

Davamlı vegetativ vəziyyət

Komada olan xəstələrin uzun müddət sağ qalması ümumiyyətlə vegetativ vəziyyətin inkişafını göstərir və davamlı vegetativ vəziyyətdən qaçınmaq tez -tez komada proqnozlaşdırıcıların istifadəsi üçün vacib bir səbəb kimi göstərilir. Çox sayda vegetativ xəstənin uzunmüddətli həyat dəstəyinə məruz qala biləcəyinə dair orijinal qorxu, son 30 ildə praktikada özünü doğrultmamışdır. Əksər tədqiqatlarda, öləcək xəstələrin əksəriyyətinin bunu komanın gedişində erkən həyata keçirdiyi aydındır. Levy və həmkarları tərəfindən bildirilən araşdırmada, vegetativ vəziyyətə girmiş 60 xəstə qaldı; bir ayın sonunda bu vəziyyətdə 25, üç ayın sonunda altı, altı aydan sonra dörd və bir ildə bir idi.7 Bu rəqəmlər digər tədqiqatların hesabatlarına bənzəyir və məhdud müsbət proqnozlaşdırma dəyəri olan meyarların istifadəsi ilə bağlı vacib sualı ortaya qoyur.

Çox Cəmiyyətin işçi qrupunun dəlilləri16 17 və Kral Kolleclərinin işçi qrupunun tövsiyələri18, bu cür xəstələrdə süni nəmləndirmə və qidalanmanın dayandırılmasına nə vaxt diqqət yetiriləcəyini müəyyənləşdirir və bunun necə aparılacağına istiqamət verir. nail olmaq. Davamlı bir vegetativ vəziyyətdə olan xəstənin ən əhəmiyyətli fərqlənməsi, "minimal reaksiya" və ya asanlıqla cavab verə bilməyəcək dərəcədə ağır bir əlillik göstərənlərdən fərqlənir və buna görə də həkim həssaslığı təyin etməkdə çətinlik çəkir. Bu şərtlərin fərqləndirilməsi cavabların müşahidəsi və qiymətləndirilməsi üçün kifayət qədər vaxt tələb edir və tibb işçilərini, baxıcıları və qohumları və həkimləri əhatə edir. Xəstələrə müəyyən səviyyədə idrak və ya duyğu sahibi olduqları göstərildikdə, onlara qulluq göstərilməsi məcburidir,koma başlamazdan əvvəl xəstə tərəfindən rəsmi olaraq əvvəlcədən göstəriş verilmədiyi təqdirdə.

Vegetativ vəziyyətdə olan xəstələrin sağalma potensialı ilə bağlı mübahisələr davam edir. Anoksi və ya iskemi kimi travmatik olmayan zədələnmiş xəstələrdə proqnoz pisdir. Çox Cəmiyyətin işçi qrupu16 17, travmatik olmayan zədədən bir ay sonra 159 xəstəni vegetativ vəziyyətdə qiymətləndirdi; üç aydan sonra 11% -i şüurunu bərpa etdi, 89% -i vegetativ olaraq qaldı və ya öldü; altı aya qədər yalnız iki xəstə daha şüurunu bərpa etdi və yaralanmadan bir il sonra xəstələrin 15% -i şüurunu bərpa etdi, 32% -i vegetativ vəziyyətdə idi və 53% -i öldü. Huşunu itirən xəstələrin 15% -dən yalnız bir xəstə yaxşı sağaldı. İşçi qrupu, bitki vəziyyətinin insidansı, yayılması və təbii tarixi haqqında məlumatları yaxşılaşdırmaq üçün əlavə epidemioloji tədqiqatlar aparmağı tövsiyə etdi;vizual, eşitmə və somatosensor stimullaşdırmaya cavab olaraq regional beyin qan axını və qlükoza metabolizmasını araşdırmaq üçün daha diqqətli klinik tədqiqatlar və gələcəkdə pozitron emissiya tomoqrafiyası tədqiqatlarını tövsiyə etdilər.

Kral Kollecləri18 -in işçi qrupu, daimi bir vegetativ vəziyyətin diaqnozunun çətin olduğunu qəbul etdi və "yüksək dərəcədə klinik əminlik" ilə geri dönməzlik qurulduqda, diaqnozun qoyula biləcəyini irəli sürdü, ancaq "mütləq olmayan bir diaqnoz olduğunu" qəbul etdi. lakin ehtimallara əsaslanaraq ”. İşçi qrup, bir xəstənin altı aydan çox travmatik olmayan beyin zədələnməsindən sonra vegetativ vəziyyətdə olduğu zaman diaqnozun əsaslı qoyulmasını təklif etdi. Daimi bir diaqnoz qoymağı məsləhət gördülərsindromun səbəbinin müəyyən edilməsinə, xəstənin klinik qiymətləndirilməsinə və təhqirdən sonrakı müddətə əsaslanaraq vegetativ vəziyyət qurulur, sonra sağalmaq mümkün deyil və sonrakı müalicə faydasızdır. Həmkarları tərəfindən lazım olduqda artırılan həkim və tibb bacılarından ibarət klinik qrupun klinik sübutları rəsmi olaraq nəzərdən keçirməsini təklif etdilər. "Ümidsizlik" qərarı verildikdə, qohumlara həssas şəkildə bildirilməlidir, sonra qida və maye qəbul etmək üçün süni vasitələrin geri çəkilmə ehtimalı da daxil olmaqla nəticələrini nəzərdən keçirmək üçün vaxt veriləcək. İşçi qrupu qeyd etdi ki, hazırda məhkəmələr təcrübə olaraq tələb edir ki,xəstənin qaçılmaz ölümü ilə nəticələnən qidalanma və nəmləndirmənin geri çəkilmə qərarının, hər hansı bir tədbir görülməzdən əvvəl məhkəməyə sövq edilməsidir.