Travmatik beyin zədələnməsində tramadol: Onu istifadə etməyə davam etməliyikmi?

Tramadol, adətən, yetkinlərdə orta və orta dərəcədə şiddətli ağrıları müalicə etmək üçün istifadə olunur. Travmatik beyin xəsarəti olan xəstələrdə (TBI) süddən çıxarılma və ekstubasiya zamanı tramadol istifadəsinin klinik əhəmiyyətini təhlil etməyi hədəflədik.

Material və metodlar:

Retrospektiv bir müşahidə işi aparıldı və 2011-2012-ci illər arasında I səviyyəli travma mərkəzindəki bütün intubasiya olunmuş TBI xəstələrini əhatə etdi. Məlumatlara xəstənin demoqrafik göstəriciləri, zədələnmə mexanizmi (MOI), Glasgow Coma Scale (GCS), zədə dərəcəsi skoru, intensivliyin uzunluğu daxil idi. Baxım vahidi (ICU) qalma müddəti (LOS), ajitasiya tərəzisi, analjeziklər, ekstubasiya və trakeostomiya çatışmazlığı. Xəstələr ventilyasiya yolu ilə süddən kəsilmə zamanı tramadol (Qrup 1) qəbul edib etməməsinə (Qrup 2) əsasən iki qrupa bölündülər. Chi-square və Student's t- testləri kategorik və davamlı dəyişənlər üçün istifadə edilmişdir; müvafiq olaraq. ICU-da ajitasiyanın proqnozlaşdırıcıları üçün lojistik regresiya analizi aparıldı.

Nəticələr:

Tədqiqat 393 TBI xəstəsini əhatə etdi; əksəriyyəti (% 96) 33,6 ± 14 yaş ortalaması olan kişilərdir. Ən çox görülən MOI motorlu nəqliyyat vasitələrinin qəzası (% 39), düşmə (% 29) və piyada (% 17) idi. Bağlı yaralanmalar əsasən sinə (% 35) və qarın (% 16) travması idi. Tramadol TBI xəstələrinin% 51.4-də tətbiq edilmişdir. Trakeostomiya% 12.4 halda aparılmışdır. Qarışıqlıq% 34,2 hallarda müşahidə edilmişdir. Qrup 1 xəstələrinin yaş 2-yə nisbətən əhəmiyyətli dərəcədə aşağı yaşları (31.6 ± 12.4, 35.7 ± 15.6; P = 0.005) və baş AIS (3.5 ± 0.8 3.9 ± 0.9; P = 0.001) idi. xəstəxana LOS Qrup 1-də daha yüksək idi. Ekstubasiya və traxeostomiya çatışmazlığı Qrup 1-də daha çox bildirildi ( P= 0.001). Çox dəyişkən analizdə, tramadol istifadəsi qarışıqlıq üçün müstəqil bir proqnozlaşdırıcı idi (düzəliş edilmiş əmsal nisbəti 21; P = 0.001), ardından aşağı GCS.

Nəticə:

Tramadol qəbul edən TBI olan xəstələrdə ajitasiya, traxeostomiya və xəstəxanada daha uzun müddət LOS çəkmə ehtimalı daha yüksəkdir. Bu səbəbdən geniş bir risk-fayda qiymətləndirməsi TBI xəstələrində dərmanın maksimum effektivliyini əldə etməyə kömək edəcəkdir.

Giriş

Travmatik beyin xəsarəti (TBI), dünyada illik 10 milyon insidansı ilə lider bir xalq sağlamlığı problemidir. [1] Qlobal yayılma ilə uyğun gələn əvvəlki tədqiqat TBI-nin Qətərdə daha yüksək xəstələnmə və ölüm nisbəti ilə əlaqəli olduğunu bildirmişdi. [2] Travma İntensiv Qulluq Bölməsində (TİCU) TBI xəstələrinin müalicəsi birdən çox dərmanın eyni vaxtda istifadəsini tələb edə bilər. Terapiyanın məqsədi ikincil zədələnmənin qarşısını almaq, beyin perfuziya təzyiqinin (CPP) saxlanılması və beyin oksigenləşməsinin optimallaşdırılmasıdır. [3]

Ağrının zəif idarə olunması, narahatlıq və təşvişə səbəb olan sinir-əzələ həyəcanından da cavabdehdir. [4] Qarışıqlığın inkişafı uzun müddətli intubasiyaya, reintubasiya və trakeostomiyaya ehtiyac ola bilər. Bu səbəbdən orta və ağır baş zədələnmələrində ağrının idarə olunması üçün analjeziya və sedasyon vacibdir. [3] Morfin, fentanil, alfentanil və remifentanil kimi opioid analjeziklər, ağır xəstələrdə ağrı müalicəsində istifadə edilən əsas dərmanlardır. [5] Tez-tez sedativlərlə birlikdə təyin olunurlar. Bu səbəbdən, ümumiyyətlə intubasiya olunmuş xəstələr morfin və midazolam infuziyası ilə analjezi və sedasyon alır. [6]

Tramadol, yetkinlərdə orta və orta dərəcədə şiddətli ağrıları müalicə etmək üçün istifadə edilən analjezik kimi çox istifadə edilən bir opioiddir. Morfin və ya meperidin qədər təsirlidir və digər morfinə bənzər maddələrlə müqayisədə daha az mənfi təsiri və sui-istifadə və ya asılılığın inkişafı potensialına malikdir. [7] Tramadol sağalma göstərən və potensial ekstubasiya edilə bilən xəstələrin süddən çıxarılması zamanı sedasyon və analjeziya ehtiyacını azaltmaq üçün istifadə olunur.

Bununla birlikdə, bəzi məlumatlar xüsusilə tramadolun digər dərmanlarla eyni vaxtda istifadəsi üçün mənfi nəticələr tapdı. Tramadolun tutma həddini endirən digər dərmanlarla verilməsi, nəticədə nöbet riskini artıracaqdır. [8] Tramadolun bəzi dərmanlarla eyni vaxtda istifadəsinin TBI xəstələrində xoşagəlməz hadisələrə səbəb ola biləcəyi ehtimal edilmişdir. Bu səbəbdən, kəllədaxili təzyiqi (ICP) artmış TBI xəstələrində tramadolun istifadəsi ehtiyatla izlənilməlidir. Üstəlik, baş zədəsi olan xəstələrdə tramadolun istifadəsi və ya qarşısını almaq lazım olduğu aydın deyil. İntubasiya olunmuş TBI xəstələri arasında tramadol istifadəsinin fəsadlarına qarşı klinik ehtiyacları qiymətləndirmək, süddən kəsilmə və ekstübasiya prosesi müddətində davam etdirilməsinə və ya dayandırılmasına ehtiyac olduğunu düşünmək idi.

Material və metodlar

Dekabr 2011 - Dekabr 2012 arasında TİKU-ya I səviyyəli travma mərkəzində qəbul edilən bütün intubasiya olunmuş baş travması xəstələrini əhatə etmək üçün retrospektiv bir müşahidə işi aparıldı. Məlumatları natamam olan və ya hadisə yerində ölən xəstələr xaric edildi. Məlumatlara xəstələrin demoqrafik göstəriciləri, yaralanma mexanizmi (MOI), əlaqəli yaralanmalar, Qlazqo Koma Ölçeği (GCS), zədə şiddəti skoru (ISS), ICU və xəstəxanada qalma müddəti (LOS), həyəcanın inkişafı və ekstubasiyanın uğursuzluğu daxildir.

Qarışıqlıq "narahatlığı müşayiət edən motor narahatlığı." [9] Ekstubasiya çatışmazlığı, süni hava yolunun götürülməsindən sonra spontan nəfəs ala bilməməsi olaraq təyin edildi; endotrakeal boru və ya trakeostomi borusu; və müəyyən bir müddət ərzində reintubasiyaya ehtiyac: ya 24-72 saat, ya da 7 günə qədər. [10] Sütdən çıxarma, əsasən GCS skorunu və ventilyasiya parametrlərini spontan tənəffüs sınaqları ilə idarə olunan qurumun ekstubasiya protokoluna əsasən YB-də iştirak edən anestezioloq tərəfindən mütəmadi olaraq qiymətləndirilir. Bu iş TBI xəstələrinə yönəldildiyi üçün, bəzi xəstələrin zədələnmənin şiddətinə görə digərlərinə nisbətən daha uzun vaxt ala biləcəyi üçün sabit süd kəsmə dövrü olmadı. Ümumiyyətlə süddən kəsmə xəstənin klinik vəziyyətinə görə fərdi qaydada aparılır.Tramadol, süddən ayırma zamanı hər 6 saatdan bir venadaxili 50 mq dozada tətbiq edilmişdir. Xəstələr iki qrupa (tramadol) qarşı (nontramadol) istifadəçilərə ayrıldı və müvafiq olaraq analiz edildi. Bu, retrospektiv bir iş olduğundan, aparıcı prinsip tədqiqatçısı tərəfindən imzalanan və tibbi tədqiqat mərkəzi tərəfindən təsdiqlənmiş razılıqdan imtina etdik. Tədqiqat Yerli İnceleme Şurası (IRB # 11354/11) tərəfindən təsdiqləndi.

Məlumatlar nisbətlər, ortalama ± standart sapma və ya orta və aralıq olaraq təqdim edildi. Tramadol və nontramadol istifadəçi qruplarını davamlı dəyişənlər üçün Student's t -testi və kategorik dəyişənlər üçün Pearson Chi-square (χ 2) testindən istifadə edərək analiz aparıldı . Sarsılmış davamlı məlumatlar üçün qeyri-parametrik Mann-Whitney U testi edildi. ICU-da ajitasiyanın proqnozlaşdırıcıları üçün çox dəyişkən lojistik reqressiya analizi, yaş, baş zədəsinin şiddəti, başlanğıc GCS və istifadə edilən sedasyonlar kimi əhəmiyyətli müvafiq dəyişkənlərə uyğunlaşdırıldıqdan sonra aparılmışdır. Məlumat odds nisbəti (OR) və% 95 etibar intervalı (CI) istifadə edərək ifadə edildi. İki quyruqlu P zamanı əhəmiyyətli bir fərq nəzərə alındı

Nəticələr

Tədqiqata 393 TBI xəstəsi daxil edildi, bunların əksəriyyəti (% 96) orta yaşı 32,7 ± 13,2 il olan kişilərdir. Ən çox görülən MOI hadisələrin% 40-da motorlu nəqliyyat vasitələrinin qəzaları (MVC), sonra düşmə (% 30.4) və piyadaların zədələnməsi (% 15.7) idi [Cədvəl 1]. Sinə (% 32.7) və qarın boşluğu (% 15.3) ən çox yaralananlardır. Orta ISS 21.2 ± 7.6, GCS 10.6 ± 3.6, baş AIS 3.5 ± 0.9 və orta ICU LOS 4 (aralıq: 1-155) gün idi [Cədvəl 1]. Tramadol, xəstədən daha tez oyanmasına imkan vermək üçün ümumi anestezi və sedasyon dozalarını azaltmaq üçün süddən kəsmə zamanı baş zədəsi xəstələrinin% 51-nə tətbiq edilmişdir. Midazolam (% 33.4) və propofol (% 26.2) sedasyon üçün, fentanil və remifentanil isə analjezik olaraq istifadə edilmişdir. Xəstələrin% 21-də ajitasiya əlamətləri müşahidə edilmişdir [Cədvəl 1].Vaxt 7,5% -də ekstubasiya çatışmazlığı səbəbindən trakeostomiya tələb olunurdu. Cədvəl 2, tramadol istifadəsi olan və olmayan TBI xəstələrinin klinik profillərini və nəticələrini göstərir. Tramadolu olan və olmayan xəstələr yaş, cins və MOI ilə müqayisə olunurdu. Tramadol qrupunda sinə xəsarətləri nisbəti daha yüksək idi (% 40-a qarşı% 21.4;P = 0.001), artmış ISS (22.6 ± 7.6 və 19.1 ± 7.2; P = 0.001), ICU LOS (6 [1-155] və 3 [1-126]; P = 0.001) və xəstəxana LOS (19 [ 1-192] ilə 8 [1-164]; P = 0.001) və daha aşağı GCS ([9.1 ± 3.4] ilə müqayisədə [12.6 ± 2.7]; P = 0.001) nontramadol qrupu ilə müqayisədə. Üstəlik, tramadol qrupunda sedativ və analjeziklərin istifadəsi daha çox müşahidə edilmişdir [Cədvəl 2]. Eynilə, tramadol qrupunda xəstələrin daha çox hissəsində ekstubasiya çatışmazlığı (12.4% -ə qarşı% 0; P ; 0.001) və % trakeostomiya nisbəti artan həyəcan dərəcəsi (% 0,8;% 0,8; P = 0,001) göstərilmişdir.= 0.001). Qarışıqlığı inkişaf etdirən xəstələr, qarışıq olmayanlara nisbətən xəstəxanada LOS-u əhəmiyyətli dərəcədə uzadıblar (27 [1-192] və 11 [1-185]). Çox dəyişkən lojistik reqressiya analizində yaş, baş AIS və sedativ dərmanlara uyğunlaşdırıldıqdan sonra tramadol istifadə etdiyini gördük [OR = 21; 95% güvən intervalı (CI): 2.8-161; P = 0.003] və aşağı GCS (OR = 1.43% 95 CI: 1.2-1.69; P = 0.001) həyəcanın əhəmiyyətli dərəcədə proqnozlaşdırıcıları idi [Cədvəl 3].

Cədvəl 1

Xəstələrin xüsusiyyətləri ( n = 393)

Cədvəl 2

Tramadol olan və olmayan baş zədəsi xəstələrinin müqayisəli təhlili

Cədvəl 3

ICU-da ajitasiyanın proqnozlaşdırıcıları üçün çox dəyişkən analiz

Müzakirə

TBI davam etdirən xəstələrdə mexaniki ventilyatordan süddən kəsmə və ekstubasiya zamanı tramadolun istifadəsi məlumatları çatışmır. Bu işdə tramadolun qarışıqlığın inkişafı, ekstubasiyanın uğursuzluq dərəcəsi, traxeostomiya ehtiyacı və xəstəxanada LOS kimi xəstələrin nəticələrinə təsirini təhlil edirik. Bildiyimiz qədər, bu, intubasiya olunmuş TBI xəstələri arasında tramadolun faydası baxımından bu vacib məsələyə toxunan unikal bir tədqiqatdır. TBI xəstələrinin əksəriyyəti əsasən MVC-lərdə iştirak edən gənc kişilərdir. TBI xəstələri üzərində apardığımız əvvəlki tədqiqat da MVC-nin Qətərdə, xüsusən də gənc yetkinlər və yeniyetmələr qruplarında TBİ-nin əsas səbəbi olduğunu göstərdi. [2] Travma ICU-da TBI xəstələrinin müalicəsi müxtəlif sedativ və analjeziklərin eyni vaxtda istifadəsini tələb edə bilər.Cədvəl 4, TBI xəstələrinin müalicəsində istifadə olunan müxtəlif dərmanların göstəricilərini və yan təsirlərini ümumiləşdirir.

Cədvəl 4

TICU-da baş zədəsi xəstələrində istifadə olunan dərmanların göstəricisi və yan təsirləri

Uyğun olmayan ağrı idarəsi qan və ICP-lərdə mənfi təsirlərə səbəb ola bilər ki, bu da beyin zədələnməsinə səbəb ola bilər. Buna görə travma ICU-da kifayət qədər ağrı nəzarəti endotrakeal borunun tolerantlığını, mexaniki ventilyasiyanı və digər narahatlıq manevrlərini artıracaqdır. Bundan əlavə, TBI xəstələrində qarışıqlıq artan qan və ICP ilə də nəticələnə bilər. [6] Uyğun sedasiya və analjeziya beyində ikincili təhqirlərin qarşısını almaq üçün yüksək ICP-nin müalicəsində həlledicidir. [11]

Araşdırmamızda, tramadol alan xəstələrin% 12.4-də traxeostomiya nisbətinin artmasına səbəb olan ekstübasiyanın uğursuz olduğu, nontramadol qrupunda isə heç bir hadisənin olmadığı bildirildi.

Qarışıqlığın əsas səbəbləri xəstəliyin özü ilə (metabolik xəstəliklər, dərmanlar, sepsis və ensefalopatiya) və ya narahatlıq, ağrı və ya səs-küylə əlaqəli ola bilər. IV) opioidlər və sedativlər. 2001-ci ildə aparılan Avropa anketindən aydın olur ki, morfin, fentanil və sufentanil qaraciyərdə ağrıkəsmə və sedasyon üçün ən çox istifadə edilən dərmanlardır. [13] Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə morfinin istifadəsinə diqqət yetirilməlidir. Fentanil morfinə nisbətən bəzi üstünlüklərə malikdir və morfin allergiyası və böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə istifadə edilə bilər. [14] Wilhelm və Kreuer [5] remifentanilin yetkin ICU xəstələrində analjeziya və sedasyon üçün istifadə edilə biləcəyini göstərdilər və bu da süddən kəsilmə və ekstübasiya müddətlərində əhəmiyyətli bir azalmaya səbəb oldu.

Yeterli sedasyon analjezik təsiri gücləndirir və anksiyoliz təmin edir. Həm də ajitasiya ilə əlaqəli yüksək ICP-nin idarə olunmasına kömək edir və beyin oksigenləşməsini optimallaşdırır. Üstəlik xəstənin rahatlığını yaxşılaşdırır, mexaniki ventilyasiyanı və tibb bacılarını asanlaşdırır. [11] Propofol, sürətli başlanğıc və təsir müddətinin az olması səbəbindən sedasyon üçün seçilən dərmandır. Bununla birlikdə hipotansiyon kimi mənfi təsiri CPP-yə mənfi təsir göstərə bilər. Midazolam ümumiyyətlə propofolun istifadəsinə əks göstərişi olmayan xəstələrdə istifadə olunur. Midazolam, daha az mənfi təsiri olan təsirli bir sedativdir, lakin ICP-ni təsirli şəkildə idarə etmir. [6]

Tramadol istifadəsi ilə əlaqəli traxeostomiyaya səbəb olan ICU LOS və ekstubasiya çatışmazlığı kimi mənfi nəticələr bu tədqiqatda vacib nəticələr idi. Tədqiqatımızda, IV tramadol mexaniki ventilyatorlardan süddən çıxarılması zamanı ümumi anesteziya və sedasyon tələbini azaltmaq üçün analjezik olaraq verilmişdir. Tramadol qrupundakı xəstələrə əhəmiyyətli dərəcədə yüksək ISS təqdim edildi və nontramadol qrupu ilə müqayisədə daha çox ICU və xəstəxana LOS göstərdi. Eynilə, tramadol qrupunda, xəstələrin daha çox hissəsi zəif nəticə göstərdi, buna görə daha yüksək həyəcan və ekstubasiya çatışmazlığı, bunun traxeostomiya tələb olundu.

Əvvəlki perspektivli çox mərkəzli bir araşdırma nöbet, taxikardiya, hipertansiyon və həyəcanın aşağı tramadol doza (-500 mq) ilə əlaqəli olduğunu göstərdi; koma və tənəffüs depressiyası kimi ağır komplikasiyaya, daha yüksək dozaların (≥800 mq) istifadəsi ilə rast gəlinmişdir. [15] Kəskin və ya erkən travma sonrası tutmaların ümumiyyətlə TBİ-nin 1-ci həftəsində baş verdiyi məlumdur. Üstəlik, nöbetlər, tramadolun aşırı dozasının bilinən ağırlaşmalarından biridir. Bununla birlikdə, bu tədqiqatda süddən kəsmə əməliyyatı üçün tramadol verildi və bu müddətdə kəskin nöbet bildirilmədi. Bundan əlavə, bu tədqiqatda ventilyasiya süddən çıxarılması zamanı bu xəstələrdə qıcolma, taxikardiya və hipertoniya olmaması ilə əlaqəli ola bilən aşağı dozadan (hər 6 saatda 50 mq IV) istifadə edilmişdir. Maraqlıdır,tramadol istifadəsi (ya terapevtik və ya həddindən artıq dozada) səbəbiylə nöbet inkişaf etdirən xəstələr üzərində edilən son bir araşdırma, bu xəstələrin təxminən% 25-də travmatik xəsarətlərin meydana gəldiyini göstərdi. [16]

Bizim kohortumuzda, aşağı GCS ilə müraciət edən xəstələrdə tramadolun istifadəsi, çox dəyişkən analizdə həyəcanla əhəmiyyətli dərəcədə əlaqələndirilmişdir. Bu səbəbdən, tramadol istifadəsinin TBI xəstələrində daha yüksək ajitasiya və ekstubasiya çatışmazlığı ilə əlaqəsi bu xüsusi xəstələr qrupunda ciddi narahatlıq doğurur. Hadisələrin bu nəticələri qismən süddən kəsilmə zamanı tramadol istifadə edənlərin xəstəxanada qalma müddətini qismən izah edə bilər. Tədqiqatımızın nəticələri TBI xəstələrində süddən kəsmə zamanı tramadol istifadəsinin daha da qiymətləndirilməsinin zəruriliyini göstərir.

Bu tədqiqatın məhdudiyyətləri tədqiqatın retrospektiv xarakterini, hər xəstədə ICP sənədlərinin olmamasını və YB-də ajiotajın digər səbəblərini istisna etmir. Tramadol istifadəsi üçün geniş güvən intervalı, əhali üçün yaxşı təmsil olunmayacaq kiçik nümunə ölçüsünü ifadə edir. Daha böyük bir seçmə ölçüsü ilə başqa bir araşdırma aparılsaydı, populyasiyada həqiqi dəyərə daha dar və daha yaxşı bir qiymət verərdi.

Nəticə

Tramadol hələ də TBI xəstələrinin idarə edilməsində ən çox istifadə edilən dərmanlardan biridir. Qarışıqlıq və sonrakı ekstubasiya çatışmazlığı və traxeostomiyanın, ventilyasiyalardan süddən çıxarılması zamanı tramadol istifadəsi ilə əlaqəli olduğunu bildiririk. Bununla birlikdə, TBI xəstələrinin ehtiyacları arasında tramadol istifadəsi yenidən qiymətləndirmə və gələcək tədqiqatlar.

Təşəkkür

Bütün travma cərrahiyyəsi əməkdaşlarına əməkdaşlıqlarına görə təşəkkür edirik. Bu iş Tibbi Tədqiqatlar Mərkəzi, Həməd Ümumi Xəstəxanası (IRB # 11354/11) tərəfindən təsdiq edilmişdir.